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對肥胖的病患要適當的調整化療藥物劑量

在美國有60%的民眾體重超重，有的甚至是肥胖，這在癌症化學治療上變成一個重大的問題，因為在以前化學治療的觀念是將病人體表面積來計算要給予多少劑量，但是如果體重超過標準，我們都不以確實的體重來計算，而是以理想體重來計算；也就是說即使你非常胖，醫師還是只給予藥物標準體重的劑量，主要原因是擔心藥物的毒性對病患不利，但是這種觀念可能需要改變。美國Duke大學的Lyman醫師所做的研究報告發現對於肥胖的病患有40%化療藥劑是低於應該接受的劑量，因為治療的療效是跟接受的劑量強度有關，必須要給予最大的劑量強度才有療效，如果小於這種劑量強度在臨床效果就不會很好，所以肥胖的病患按照以前的標準來給藥可能會比實際上可能比所需要的劑量還要低。Lyman醫師也強調肥胖的病患應該多給劑量，但是也要看是用那一種藥劑，一些藥劑如果超過了劑量也是會引起副作用，例如vincristine過量會引起神經毒性，肥胖者最多只能使用2mg；bleomycin會引起肺部纖維化，所以有使用標準上限；carboplatin會引起腎臟毒性等，所以劑量增加會增強副作用就要考慮是否安全。另外大部分抗癌藥都會引起骨髓抑制，而引起白血球、血小板降低、貧血等，Lyman醫師認為無論有無肥胖的病患，引起藥物的毒性都是一樣的，沒有因為肥胖而減少。，雖然Lyman醫師提出了這個觀念，但是到目前為止並沒有將肥胖的病患分成兩組，一組給標準劑量，另一組給依照體重超過標準劑量來實驗，來比較兩組的療效跟副作用，所以將來如果要打破這種觀念應該還是需要更多的臨床試驗才能有定論。

Aspirin可以減少女性肺癌的風險

很多的報導都曾經提到使用Aspirin可以降低某種癌症的發生風險，如大腸癌、食道癌、攝護腺癌等等，對於肺癌是不是有幫助則都還是爭論的問題。最近新加坡的Lim醫師所做的研究報告認為一個禮拜服用兩次低劑量的Aspirin可以減少女性肺癌發生的風險。他是將398名被診斷為肺癌的華裔女性與另外814名沒有罹患癌症的正常女性來做對比，結果發現假如一個禮拜至少服用兩次Aspirin可以減少肺癌的發生，而且跟有無抽菸都沒有關係，沒有抽菸者可以減少50%肺癌發生的風險，抽菸者則可以減少62%，這份研究已經將年齡、教育程度、蔬菜水果的攝取等條件都考慮在內，得到這樣的結論。Lim醫師認為因為Aspirin可以抑制環氧合酶-2酵素，環氧合酶-2會促進發炎反應增加、增加細胞分裂，在癌症裡面是比較高的，所以Aspirin可以減少癌症發生的風險。但是這份研究的受試者人數還是太少，所以美國哈佛大學Chan博士還是認為研究有所瑕疵，因為很多中年、高年的民眾以上還是有定期服用Aspirin，但也沒有因為這樣就減少肺癌的發生，而在這些年齡之中肺癌發生率反而增加了，而且服用Aspirin也有危險性，例如胃腸出血、腦出血等，女性55歲到79歲被鼓勵使用Aspirin防止腦中風，但是引起出血危險性也要考慮到。低劑量的Aspirin應該對於一些癌症有預防效果，但是也要考慮它的副作用。

腫瘤科醫師比其他專科醫師不快樂

這是一篇有趣的研究，調查了25個醫院不同科別的醫師來比較腫瘤科醫師跟其他科別醫師的快樂指數，結果發現腫瘤科醫師在25個科別當中排在20名，跟整形醫師還有一般外科醫師一樣，快樂指數滿分是5.0，一般醫師平均是3.96，但是腫瘤科醫師只有3.89，也就是排名遠在其他科別醫師之後。依據他們分析的結果84%的腫瘤科醫師都有結婚，比其他科別的醫師來的高，而且離婚率較低，30歲的腫瘤科醫師有一半幾乎都結婚了，但是結婚不能表示他們比較快樂。腫瘤科醫師的休息時間喜歡做什麼嗜好活動呢，一般來說有五種：閱讀、運動、旅行、文化活動、食物及酒，一年有二到四次的休假，主要都是到國外旅遊、沙灘、公路之旅等。有四分之一的腫瘤科醫師比較保守，較少參加社團活動，但是也有三分之一會參加社團活動，所以快樂指數比較高。對於宗教信仰方面，有83%都有信仰，有44%在宗教信仰活動中非常活躍。至於腫瘤科醫師在健康方面，有36%體重過重，肥胖的有2.5%，有一半的年輕醫師一個禮拜只運動兩次，不過隨著年齡的增加運動次數會增加，60歲以上有65%會注重運動。至於抽菸，腫瘤科醫師只有1%，比其他科還要少，但是喝酒卻是有三分之二會喝酒，不過都是很適度的，只有4%一天會喝兩次以上的酒。還有一個有趣的調查是如果腫瘤科醫師罹患絕症，到了疾病晚期該如何處置，52%醫師認為生活品質改善比延長生命還重要，至於晚期要不要接受治療呢？在31歲到40歲的年輕醫師願意接受，但是超過60歲只有10%願意接受治療。

Omega-3脂肪酸可以減少癌症病患的全身疲勞感

癌症的病患因為長期的慢性發炎反應所以會引起長期疲勞感，以前也曾經有報導過如果能有很好的睡眠品質或者運動應該有所幫助，但是除了這兩樣之外是不是還有更好的選擇呢？最近美國國家癌症中心的Ballard-Barbash醫師所做的研究報告，他認為Omega-3脂肪酸可以減少發炎，所以Omega-3脂肪酸應該可以減少病患的疲倦感，因為做了這項臨床試驗。他研究633名罹患乳癌且經過3年還是呈現全身疲勞感的病患來作為研究對象，結果發現有42%的病患在診斷3年後還是有全身疲勞感，而且也發現C反應蛋白（跟發炎有關的蛋白質）比一般人來得高。他在食物之中給這些病患更多Omega-3或魚油，結果使用魚油補品發生疲勞的程度只有23%，不使用者發生疲勞的程度有49%。所以Ballard-Barbash醫師認為Omega-3脂肪酸是可以減少病患的疲倦感的發生，不過還是需要大規模的研究才能有定論。不過到底要吃魚油還是只吃天然新鮮的魚類就好呢？有些專家還是認為天然的比較好，一個禮拜至少吃新鮮的魚類2次更好，而且是吃脂肪比較多的魚類，裡面Omega-3脂肪酸含量比較多。

Celecoxib可能可以減少capecitabine的副作用

Capecitabine對乳癌及大腸癌都有療效，尤其是在乳癌，但是最大的副作用是手足症，也就是手跟腳會產生紅疹（erythematous eruption），更嚴重會產生龜裂、疼痛等，到目前為止都沒有很好的預防方式，只有將Capecitabine的劑量減低。最近有一篇中國廣州孫逸仙大學的Zhang醫師所發表的研究報告，他們將大腸癌單獨使用Capecitabine來治療或Capecitabin加上oxaliplatin的病患680人分成兩組，一組給予400mg Celecoxib，另外一組則無。結果發現Celecoxib對於第一度跟第二度的手足症是有幫助的，可以各減少17%跟15%的副作用，但是對於第三度跟第四度的手足症沒有幫助，所以他們認為Celecoxib這種抗發炎的藥物，對於預防Capecitabine所引發的手足症有幫助，但是他們的發現並沒有得到醫界的認可，因為這項試驗設計有問題，雖然是隨機的實驗，但是沒有很好的對照組，主要是Celecoxib加入會不會影響Capecitabine的療效或在這種情形下Celecoxib的最適劑量是多少，是不是比減低Capecitabine劑量來減少手足症副作用來得有效，所以還是需要大規模的試驗、加入更多受試者才能得到一個結論。

新的標靶治療藥可以治療復發的成人T細胞白血性淋巴瘤

在日本九州西南部有14%的居民都感染HTLV-1，在6000到10000人之中有一人發展成成人T細胞白血性淋巴瘤，這種病都發生在中年人，而且對化學治療有抗藥性，但是最近日本名古屋市立大學的Ishida博士跟他的研究團隊發展一種標靶治療藥物CCR4抑制劑。這種抑制劑完全是humanized單株抗體，可以用來治療復發的成人T細胞白血性淋巴瘤。他們一共研究了27名病患，這些病患都有CCR陽性反應，結果發現有50%病患都有反應，也就是腫瘤縮小到一半以上，有8名病患完全縮小，無疾病存活期是5.2個月，全存活期13.7個月，這個對於復發成人T細胞白血性淋巴瘤來說是一個很好的療效，而且到目前為止這種藥只是單獨使用，如果之後再跟其他化學治療藥合併使用療效會更好。副作用方面，有89%的病患在注射時血管會引起一些反應，63%會引起溼疹，但是這些副作用只要稍微處理就會消失，所以這對於成人T細胞白血性淋巴瘤病患來說是個很好的消息，另外這個CCR4抑制劑本身還可以減少CD4+CD25+FOXP3+ Treg細胞，將來可能可以用在抗癌治療上，是個很有前景的藥物。

在美國對於沒有症狀的肺癌篩檢相當普及

以前的報告就指出X光檢查對於肺癌篩檢沒有幫助，曾經有一份大型研究將每三個月照射胸部X光檢查跟從不接受檢查兩組來比較癌症發生率與死亡率，結果兩組並沒有任何差異，所以到目前為止都認為胸部X光檢查不能作為肺癌篩檢的工具。美國國家癌症研究所的Klabunde博士對於一些醫生所做的問卷調查來研究有沒有對一些沒有臨床症狀的病患作一些肺癌篩檢。他的研究對象是962名家庭醫師以及一般的醫師與實習醫師來接受問卷調查對於50歲以上、有某種程度抽菸但是沒有臨床症狀的病患有沒有讓他們接受肺癌相關篩檢，篩檢方式分成三種，一種是傳統胸部X光，一種是低劑量的斷層攝影檢查，另外一種是痰的篩檢。結果發現這962名醫師有55%會讓這些沒有症狀的病患接受胸部X光，22%會作是低劑量的斷層攝影，4.5%會作痰的篩檢。其中25%回收問卷的醫師認為為什麼要接受這些篩檢是因為有些專家建議他們沒有症狀的病患也要接受肺癌篩檢，但是最大的問題是篩檢並不是萬能的，也會出現偽陽性及偽陰性，最怕的是偽陽性，在低劑量斷層最初檢查就佔了21%，第二次的檢查可以高到33%。所以他們建議當醫師對於有抽菸的50歲以上民眾接受肺部篩檢時可能要特別謹慎，有些病患可以被早期發現早期接受治療，但是很多人可能會產生偽陽性，所以需要仔細進一步的檢查才行。

乳管原位癌(DCIS)荷爾蒙接受體影響Tamoxifen的療效

乳管原位癌（Ductal carcinoma in situ）是一種零期的乳癌，在治療上是用局部切除後加上放射治療，另外也建議服用5年的Tamoxifen來預防乳癌復發，但是病患如果長期使用Tamoxifen也會有輕微副作用，到底是不是值得呢？最近美國Missouri的華盛頓醫學院Allred醫師提出的研究報告給了我們一些建議，他將732名被診斷為乳管原位癌的病患，其中76%是雌激素陽性，66%是黃體素受體陽性，這些病患有些有接受Tamoxifen的治療，有些則無。經過10年的追蹤後發現如果是荷爾蒙接受體陽性接受Tamoxifen治療者10年後可以減少51%同側乳癌的復發，但是如果是荷爾蒙接受體陰性接受Tamoxifen治療者則沒有減少乳房復發的幫助。無論荷爾蒙陽性或陰性，一旦接受Tamoxifen治療都可以減少對側乳房的復發機會，這只是針對於雌激素陽性的病患，至於對於黃體素受體陽性者服用Tamoxifen則是沒有幫助。所以更年期前的女性如果罹患乳管原位癌上還是希望使用Tamoxifen來減少乳癌復發，至於更年期後的乳癌病患比較新的臨床試驗則是使用Aromatase Inhibitors有其療效。

自然就會抗癌

書名：自然就會抗癌
作者：大衛．賽文-薛瑞伯
譯者：莊安祺
出版者：時報文化出版企業股份有限公司
出版日期：2010.1.18、2010.10.7四版

身為學術醫師（academic physician）的作者十七年前發現罹患了腦癌，經過正統的西方醫療後直至結婚生子，妻子的重心完全放在兒子的身上，使得他決定離開這個已經名存實亡的婚姻，僅兩週後，他發現自己在同一個位置，癌症復發了，他本覺得自己無法再忍受第二次同樣的折磨，但靠著平常練習的放鬆方法，終於平靜下來，證明了自己內在的力量確實存在。

作者主張肉和蛋並非人類的主食，一週吃兩次魚比較健康，此理念與曾為總統候選人的麥高文之主張—降低肉類和乳製品的攝取（研究報告發表在“美國的飲食目標”上」）一樣，可惜的是，勢利龐大的牧牛業者大力反對，使得麥高文的政治生涯告終，好消息是，如今已有足夠的證據證明食物抗癌的效果，讓每個人可以運用它們來協助治療自己。

在本書第八章內，作者詳細解釋每天食用的抗癌食物有哪些，以及如何攝取最健康，尤其是綠茶、咖哩佐料薑黃的妙用無窮，甚至是綠椰菜及包心菜之煮法與我們中國人熟食的觀念有些不同，不可煮熟，否則會破壞營養，許多新構思在本章內，讀者不妨仔細參考看看，應該會受用無窮才對。

作者行醫那麼多年，認為癌症病患是最容易陷入低潮，創造出「絕望」的文化，這種「錯誤」的絕望常使人無法化解癌症的機轉，“永遠期望最好的情況，但要為最壞的情況作準備”，正統治療當然不可或缺，但永遠都該輔以加強體質的作法，這才是正確的“抗癌及防癌”觀念。

Everolimus (Afinitor 癌伏妥)

最近幾年來，mTOR的抑制劑被發現具有抗癌的療效，其中之一即是everolimus，而要了解everolimus的特性與抗癌效果，必須先了解mTOR這個蛋白質. mTOR是mammalian target of rapamycin的簡稱，硬要用中文翻譯可譯做「rapamycin在哺乳類動物細胞的標靶」，看到這個名詞相信各位讀者和我一樣頭就大了，所以我們還是把它用mTOR表示就好.先談什麼是rapamycin(另名sirolimus)，它是西元1975年在智利屬地復活節島(Rapa Nui)的土壤中的微生物中所找到的一個抗生素藥物成分。但在1991年後，rapamycin的作用標靶TOR才在酵母菌中及哺乳類動物細胞中找到。mTOR可分為mTORC1和mTORC2，其中mTORC1負責癌細胞多種與生長、繁殖有關的基因調控，故目前運用於癌症治療的mTOR抑制劑也是主要作用在mTORC1。在癌細胞中，有一個訊息傳遞路徑稱為PI3K-Akt路徑，這個路徑的下游有一個重要的蛋白質就是mTOR。這個路徑會接受到生長、繁殖、營養、能量、或氧氣缺乏的訊息，進一步就會活化mTOR，而造成癌細胞的生長、繁殖。從基礎的癌細胞研究已經證實，用mTOR的抑制劑，可使癌細胞更易於被化學治療及放射治療殺死，也可克服化學治療或荷爾蒙治療的抗性。

目前mTOR抑制劑被廣泛地運用在各種癌症研究上，包括惡性淋巴瘤、神經內分泌瘤、腎細胞癌、胃癌、肺癌、肝癌及乳癌等。常見的藥物包括everolimus(Afinitor癌伏妥)、temsirolimus(Torisel，特癌適)二者，以及rapamycin及ridaforolimus等，其中已被美國食品藥物管理局及台灣衛生署核可的是癌伏妥及特癌適，本文就以癌伏妥為例做介紹。癌伏妥是口服的mTOR抑制劑，可以空腹服用或是和餐食一起吃，一般用於癌症的建議劑量是每天10毫克(mg)。癌伏妥在血液中的半衰期是26個小時，主要是由肝和腸道的CYP3A4、3A5及2C8代謝，所以還是要避免和CYP3A4的抑制劑或引發劑併用，以避免藥物交互作用。CYP3A4是許多口服標靶治療藥物的主要代謝酶，因此若同時服用CYP3A4的抑制劑，會造成如癌伏妥藥物在血中的濃度上升，這種狀況不見得增加療效，但卻容易增加副作用，這些CYP3A4的抑制劑如:aprepitant，clarithromycin，diltiazem，erythromycin，fluconazole，itraconazole，ketoconazole，verapamil，voriconazole等，而在食物中有名的即是葡萄柚。另一方面，CYP3A4的引發劑則會下降病患在服用如癌伏妥這類藥物的血中濃度，所以也不適合和癌伏妥併用，這類引發劑則包括: carbamazepine， dexamethasone， Phenobarbital， phenytoin， rifampin等。若一定要併服這些CYP3A4的抑制劑或引發劑，則須和醫師及藥師好好討論。

再來，談到癌伏妥對癌症的臨床療效，目前癌伏妥(及特癌適)被美國及台灣的食品藥物管理局核准用於腎細胞癌的治療。腎細胞癌中最常見的亮細胞型(clear cell)，其致病原因在於癌細胞中所謂的VHL基因功能喪失，而且HIF這個蛋白質過度表現，使mTOR影響HIF的表現，因此使用癌伏妥這類的mTOR抑制劑會造成HIF下降，進一步造成癌細胞的生長抑制及死亡。在腎細胞癌病患曾服用sunitinib及sorafenib等酪胺酸激酶抑制劑仍病情惡化的情況下，服用everolimus可延長病患疾病無惡化的時間，進而影響存活，只是目前台灣健保尚未給付。

在乳癌方面，mTOR抑制劑如癌伏妥有兩個應用方向，一是針對荷爾蒙治療無效的部分，另一則是trastuzumab無效的部分。停經後婦女若是罹患轉移性乳癌，若她的癌細胞是屬於荷爾蒙接受體陽性，則可使用芳香環酶抑制劑如復乳納(Femara)、安美達(Arimidex)等作為治療方式。但若無效，則面臨換藥或改為化學治療的狀況。2011年底在新英格蘭醫學期刊發表的研究發現，當用過復乳納或安美達治療的病患面臨藥物無效時，可改用諾曼癌素Aromasin合併癌伏妥，疾病無惡化存活期由3.2個月進步一倍以上，達7.4個月，臨床獲益(指疾病進步或穩定)的比率由25.5%進步到50.5%。而另一個較小規模的研究發現，併用泰莫西芬(tamoxifen)也有相似的結果。另一方面，若罹患轉移性乳癌的病患屬於HER2陽性者，若使用賀癌平(trastuzumab)已經無效的病患，若使用癌伏妥合併賀癌平加太平洋紫杉醇(paclitaxel)，初步的報告發現反應率可達44%，而臨床獲益比更可達74%。這些研究成果都為轉移性乳癌的治療帶來更多的希望。另外癌伏妥在各種惡性淋巴瘤、惡性肉瘤、惡性神經內分泌瘤等方面，都有一些初步進展，值得期待。

在副作用上，癌伏妥比較要注意的副作用包括口腔炎(口腔潰瘍或黏膜炎)、皮膚疹、B型肝炎病毒再活化導致肝功能異常，及非感染性肺炎的問題。因此若有這方面的不適或出現呼吸道症狀如咳嗽、呼吸困難等時，就應盡早告訴醫師，隨時停止用藥或減少劑量，同時使用一些症狀控制的藥物，就可使病患盡可能減少副作用的傷害，而因為癌伏妥的使用而獲益。