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禿髮問題知多少?淺談非疤痕性落髮

臺北榮民總醫院皮膚部皮膚診斷科 葉陳璞醫師 陳志強主任

2017 五月 19

前言 
頭髮一直以來都在人類的社交活動上扮演重要的功能,禿頭可能會影響一個人的自信心,甚至進一步影響生活、工作上的表現,由巿面上琳瑯滿目的生髮產品廣告可見一斑。落髮(alopecia)的問題依不同掉落的型態可分為廣泛、有特定型態、局部,另外又可依毛囊細胞的傷害,分為疤痕性(scarring)及非疤痕性(non-scarring)兩種。一般最常聽到的雄性禿、圓形禿等即屬於非疤痕性落髮的一環,本文將介紹非疤痕性落髮的常見種類、臨床表現,以及診斷及治療的原則。

常見種類
非疤痕性落髮是指毛囊再生中樞未被破壞,還保有再生新髮的能力,常見的種類有雄性禿、圓形秃、休止期落髮、生長期落髮 、二期梅毒、拔毛癖等等。
 
根據上述所列,很多落髮成因是跟內科或是感染有關,因此除了詳細的病史詢問外,也要排除一些相關的內科問題,如甲狀腺、梅毒等,才不會錯失矯正這些疾病的良機。以下將針對幾種最常見、皮膚科為主的非疤痕性落髮相關疾病來做介紹。

雄性秃
雄性禿是落髮最常見的原因,成因跟基因遺傳以及雄性荷爾蒙有關,基因遺傳使頭髮毛囊細胞對雄性荷爾蒙敏感性增加在機制上扮演著重要的角色,但也有一些其它尚未十分明瞭的機制,診斷方面最重要的是病史的詢問搭配臨床的觀察,以及排除其他造成落髮的成因,病史部份首重家族史,父、母、祖父母以及外祖父母是否有禿頭都跟男性雄性禿有關,臨床上可以觀察到一般組成頭髮的永久毛逐漸被柔細、顏色淡的柔毛所取代。就頭髮生理學來說,一個正常的毛髮週期應包含三個階段:(1)生長期:約長達2-6年,在這過程中毛髮可不斷生長,不同部位的毛髮有不同的生長期長度,(2)退化期:約2-3週,此時毛囊下段的毛球處的毛囊細胞將會凋亡,使得整個毛囊漸漸變小而深度變淺,(3)休止期:此時毛髮停止生長並開始逐漸從毛囊中脫落,為期約3個月。而在雄性禿的毛髮生長週期可見生長期漸漸縮短,所以長出的頭髮越來越短也越來越細。男性和女性都有雄性禿,不過男性比女性常見,在落髮的表現上男性和女性也不太相同。根據Hamilton-Norwood男性雄性禿的分類,一開始的表現可見兩側顳額處的髮線後退,形成一個M字型的禿頭,之後整體髮線後退,同時也從頭頂處逐漸落髮形成一圈毛髮稀疏的構造,最後從額際後退的髮線與頭頂擴大的圓形落髮融合,嚴重的患者甚至只有在兩側顳側以及枕側才保有少許稀疏的頭髮。在女性的部份又稱為女性模式性落髮,其表現比較多元,可以像男性一樣的落髮型態,也可以是直接從頭頂開始擴大的圓形落髮、或是從頭頂額際像大峽谷裂開般呈倒V型落髮,女性若是懷疑雄性禿應該要抽ferritin以及TSH來排除其他落髮可能,若是有其他徵候懷疑跟高雄性荷爾蒙有關如月經不規則等,可再加驗free和total的testosterone以及DHEA-S level。
 
對於男性的雄性禿目前只有2種有明確療效的藥物:(1)局部塗抹Minoxidil,(2) 口服Finasteride。Minoxidil一開始是為了治療高血壓而發展的藥,後來發現使用的人有多毛症的副作用後被拿來治療雄性禿,目前機轉仍不明,有2%及5%的配方,通常5%用於男性而2%的用於女性,研究顯示在30-45%的病人可見中等髮量的增加,而且是在頭髮還沒全部掉光前效果最好,部份患者使用的前4-6週會有落髮反而增加的情況,需要跟病人事先衛教這可能不代表無效,使用方法為一天2次,讓藥水在乾的頭髮上停留至少4個小時,可能要4-6個月後開始有效果,若有效果要終生使用,可能的副作用主要是因為過敏所導致的接觸性皮膚炎。Finasteride是選擇性的5α-reductase type 2 inhibitor,5α-reductase負責將testosterone轉換成對毛囊細胞有較高活性的DHT (Dihydrotestosterone),抑制酵素活性可減少轉換成DHT的比率藉此減低對毛髮的影響,每日1mg的劑量一天一次即可,可以穩定70-80%的掉髮,約有2/3的病人在兩年的治療後可感受到髮量的增加,跟局部塗抹Minoxidil一樣,若是有效就要一直持續使用下去,一旦停止用藥落髮的情形就會繼續下去,副作用方面大多數人擔心影響生殖功能的比率並不高,根據一研究指出性慾減低約為1.8%(vs. 1.3% in placebo),勃起障礙約為1.3%(vs. 0.7% in placebo),並不影響精子的生成,不過在老年人會減少一半的PSA level,所以若是有在服用藥物的老年人要將驗出來的PSA數值乘以2後再判讀。

對於女性的雄性禿方面,Finasteride並沒有核准使用在女性,可以選擇的有局部topical Minoxidil,還有一些較少使用的藥物如口服Cyproterone acetate (CPA)、局部塗抹17α- 或17β-estradiol等,CPA是一種抗雄性荷爾蒙的藥物,常用做避孕藥使用,還有另一種也是抗雄性荷爾蒙的藥物spironolactone,這些藥物雖然都有一些研究證實有效,不過仍未獲得美國FDA的許可用在女性的雄性禿上面。局部塗抹17α- 或17β-estradiol則是已在歐洲許可作為治療女性的雄性禿。

其他非藥物的治療還有低劑量雷射(low-level laser therapy),主要放出波長630-680nm的光線,確切的機制不明,可能跟細胞中的粒線體吸收光子後造成耗氧及ATP的產生增加有關。植髮手術在合適的病人是一種較一勞永逸的解決方式,移植的毛囊保有原本不被雄性荷爾蒙所影響的特性,故不會在植髮後繼續有落髮的情形,在有經驗的醫師操作下可以得到不錯的成效。目前熱門的Platelet-Rich plasma也有被用來研究,一些小型研究證實可以加速植髮手術後的癒合,但沒有明確證據可以直接促進毛髮再生。已經被用來皮膚回春的微針(microneedling)技術應用在落髮治療的實驗也在進行中。戴假髮則是最簡單達成美觀上的需求的一種方式。

休止期落髮
休止期落髮在女性中為第二常見的落髮,臨床上表現為突然的大量落髮,一般人每天的落髮量大約在100根以下為正常,然而休止期落髮的患者每天的落髮量可能會大於300根以上,特別是在顳側的地方較容易落髮,其成因為一個壓力事件使頭髮的生長期縮短,提前進入休止期而使得落髮量增加,不過這種落髮的型態大多是可逆的,並不像雄性禿般有永久毛變成柔毛的情形。壓力事件的來源有很多,可以是嚴重的疾病、手術、情緒壓力、生產、營養(如快速體重減輕、維生素A攝取過多)、缺鐵性貧血、甲狀腺疾病、毒物(鉈、汞、砷)、藥物(抗凝血劑、β-blockers如propanolol、Captopril、Colchicine、Cimetidine、Lithium)等等,診斷上詳細的病史詢問很重要,尤其是釐清可能的誘發因子,及掉髮之間的時間關係特別重要,再來可以靠抽血Ferritin, Iron profile, Hemoglobin, TSH等初步排除缺鐵性貧血或甲狀腺疾病,休止期落髮是可以與雄性禿同時間併存的,因此有時單純從病史上不易分辨,診斷上還可以藉由拔髮測試、毛髮鏡檢等幫助觀察毛髮生長的情形,或是皮膚切片來進一步確定診斷。慢性休止期落髮定義為病程大於6個月,當初提出來是為了和病程較短、外來誘發因子較明顯的急性休止期落髮做區別,以女性為主,原因似乎跟貧血、甲狀腺功能低下、營養不良、及biotin或zinc缺乏有關。臨床上病人最常見就是擔心關於是否會變禿頭,這時可跟病人衛教一旦能夠移除誘發因子,幾乎頭髮都可以再次長回來,因此治療上也是以找到並移除誘發因子為主,局部外用Minoxidil的方式可能有幫助。

圓形禿   
圓形禿又稱鬼剃頭,因為臨床上常表現為突然性的大量落髮,絕大部份為呈現界線清楚,圓形或楕圓形的禿頭區域,約有5%病人會影響整個頭皮,稱為全頭禿,約有1%病人更進一步影響全身毛髮,使全身毛髮掉落,稱做宇宙禿。發生率男女沒有差異,各個年齡層都會受影響,不過比較常見在年紀較輕的人,這也是小孩子最常見的掉髮原因。仔細觀察這些斷髮,有可能會見到典型的“驚嘆號”形斷髮,頭髮遠端為較粗的鈍端,越往近端越細,在頭皮上還可以看到許多黑點,原因是斷髮的地方在頭髮離開頭皮表面之處。有時候指甲也會有像點狀坑洞、或是像砂紙般的變化。

病理機轉部份,目前相信圓形禿是一種慢性,特定器官的自體免疫疾病,跟CD8的T-淋巴球不正常的活化有關,毛囊細胞黑色素生成過程中可能有些自體抗原,正常情況下毛囊細胞有免疫特權不會被攻擊,在圓形禿中這些免疫特權不正常地瓦解,而interferon-γ可能在其中扮演著關鍵角色。圓形禿患者中有10-42%病人有家族史,而且這些有家族史的病人表現早發形圓形禿的比率較高,除此之外也有很多病人在圓形禿發生前可能經歷一個重大的情緒壓力。病程方面約1/4病人是單次發作,其他人可能經歷不規則的反覆發作,約有40%的復發在1年內,不過也有很大比例的病人是在5年後才復發。約有60%病人在1年內頭髮會有部份長回,有時候長回的頭髮是白色的,後來才慢慢變回正常髮色。不良的預後因子包括影響到枕側的頭髮、慢性反覆復發的病程、有指甲的變化以及在孩童時代就發作等。


對於圓形禿的治療目前缺乏強而有力的大規模證據,以下介紹幾種處理方式:(1)保守治療:有約一半的病人是自限性的(spontaneous remission)而且時間小於1年,特別是影響範圍小的患者,所以在與病患適當解釋過後觀察也是一種處理方式。(2)局部類固醇:以目前證據而言局部類固醇有效的為class I類固醇藥膏搭配密封療法(occlusion therapy),或是class II 類固醇藥膏和minoxidil一起使用。(3)病灶內類固醇注射:目前是對於成人頭皮影響範圍小於50%患者的第一線治療,用2.5-10 mg/dL的濃度,每4-6週注射一次,一開始的反應常在治療開始後4-8週見效,若4個月後還沒有長回的跡象就建議換其他治療方式。(4)口服類固醇:口服類固醇對圓形禿的治療效果依疾病嚴重度有異,不過一旦停藥後長回來的毛髮會再次脫落,因此不應該做為常規治療的一部份,而且長期使用有若干副作用。(5)局部Minoxidil:Minoxidil的效果目前仍不太一致,部份研究顯示局部5% Minoxidil合併局部類固醇(class II)的塗抹有幫助,不過對於較嚴重型的全頭禿和宇宙禿沒有幫助。(6)局部免疫治療:例如Diphenylcyclopropenone(DPCP)、squaric acid dibutyl ester(SADBE)等可以用來做為誘發局部接觸性皮膚炎的致敏劑,雖然目前詳細機轉仍不明,不過可藉由誘發輕微發炎反應來抑制原本的發炎型態,目前在歐美國家已經有在使用且副作用相對較少,使用時由濃度低的逐漸調高至想達成的發炎程度,成功率依疾病嚴重情形有17-75%不等。(7)光照治療:UVB以及PUVA有部份患者有效,不過經治療後的疾病復發率高,且長期光照有擔心誘發皮膚癌症的疑慮,較為少用。(8)Cyclosporine:Cyclosporine有部份患者有效,不過一樣在停藥後有高的復發率,而且副作用較大。(9)Anthralin:anthralin在一些局部圓形禿的病人約有20-25%的療效,使用上需要注意不能弄到眼睛,以及要積極防曬。其他還有被嘗試過的治療有antidepressant如imipramine及paroxetine、生物製劑如Efalizumab、Alefacept、prostaglandin製劑,以及一些局部製劑像是bexaroteine、azelaic acid等目前都沒有明確的療效,圓形禿的治療仍靜待更多的研究。

生長期落髮
生長期落髮是由於外來因素直接對毛囊細胞的影響,造成正處於生長期的毛囊細胞在還沒來得及進入退化期及休止期就掉落了,通常是在外來因素開始的7-14天後落髮,常見的原因包含化學治療、放射線照射、毒物、或是圓形禿,不過也有一種分型的落髮時間較快,稱做立即釋放生長期亞型(Immediate anagen release subtype),例如化學藥物中的vincristine、vinblastine、methotrexate、doxorubicin和fluorouracil等。一般而言,頭髮約可在誘發因子去除後120天慢慢長回來。

結論
面對一個非疤痕性落髮的病人首先最重要的詳細的病史詢問,再搭配上實驗室檢驗來排除其他可矯正的因子,以及一些臨床觀察與非侵入性的毛髮鏡等多半的病人都可以有確定診斷,若有困難則需要進一步安排侵入性的頭髮切片。雖然目前有被研究做為治療藥物的種類似乎不少,但真正有明確療效的選擇卻很少,代表未來藥物治療方面還有很大的進步空間。在此同時針對所有禿頭非藥物的治療部份也是近年蓬勃發展的項目,例如植髮手術、光照治療等等都具有發展的潛力,未來病人可望有越來越多的選擇,落髮也不再這麼令人畏懼。


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