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定期追蹤就不必擔心-簡介乳房良性腫瘤

本文出自癌症新探58期

高雄醫學大學外科 歐陽賦醫師

2011 十月 28

乳房的腫瘤除了大家熟知的惡性腫瘤乳癌之外, 大都數發生在乳房的症狀如腫塊, 疼痛等, 大都是由於其底下良性的乳房腫瘤或生理變化造成。

良性的乳房變化也當跟惡性腫瘤一樣, 並沒有特別的邊界, 常有許多乳癌患者因為自認為乳房的腫塊是良性的而導致疏乎, 甚至延遲診斷, 直到不可收拾才就醫。即使明知大多數的乳房硬塊為良性變化, 也應該尋找專業的醫師做更進一步的確診。多數早期乳癌的發現, 常是由於檢查不相關的症狀而意外發現, 在一般的門診之中, 患者最常求診的原因之一是疼痛, 但一般早期乳癌很少以疼痛來表現, 但患者卻常因為這樣的困擾而就醫, 在檢查過程裡, 醫師偶而會發現存在已久無症狀的乳房腫瘤, 因而許多患者錯誤地以為癌症較會乳房疼痛, 相對的不會疼痛的乳房腫瘤就容易掉以輕心而延誤治療, 正確的觀念是, 乳房一有任何症狀還是找專業醫師診斷會比較好, 甚至無症狀的乳房, 也應隔一至兩年間做一次檢查較恰當。在乳房當見的良性變化中, 有以下幾種情形:
1. 纖維囊腫變化(fibrocystic change)
2. 纖維線瘤(fibroadenoma)
3. 乳腺炎(mastitis)
4. 乳管擴張(duct ectasia)
5. 乳房囊腫(cyst)
6. 乳管內乳突瘤(intraductopapilloma)
7. 葉狀瘤(phyllodes tumor)


1. 纖維囊腫變化(fibrocystic change)
嚴格來講, 纖維囊腫變化本身只是乳腺的一良性變化, 大約有30-60%會有這種困擾, 在許多時候患者會主訴有一界限不明顯之乳房硬塊, 偶而會伴隨疼痛與不舒服, 而且這種不適感常呈週期性的變化, 跟月經週期荷爾蒙變化有強烈的相關。雖然有些舊的名詞把這種情形描述為慢性乳炎, 但其實其病理變化跟一般因感染而引起的乳線發炎完全不同, 現今的觀念裡, 由於此一變化太常出現了, 有些學者認為它不能被視為一個"疾病", 僅是一種生理的變化。

典型的纖維囊腫變化的症狀包括疑似硬塊的乳房組織, 此一現像常由乳房纖維化所引起, 甚至在觸診時可以感覺到許多小硬塊存在, 就連專業的乳房醫師也常無法靠觸診區分其是否真的有腫瘤存在, 通常需依賴超音波診斷, 在硬塊處找不到明顯腫塊只有局部較為紊亂的乳房組織。此一情形以乳房的外上部最常見, 其伴隨的乳房痛部份會發生在月經前, 月經後會較為改善, 然而非週期性的疼痛, 甚至持續性的疼痛也常發生。

纖維囊腫變化的成因至今仍未完全明白, 然而一般認為跟女性荷爾蒙的刺激有很大的關連, 因為其常隨月經週期性變化, 而且在停經之後大多數的病人都能獲得改善。這些體內的荷爾蒙像動情激素、黃體素、泌乳激素及其它一些生長因子等, 隨著時間的刺激愈久, 難免會造成後續的變化, 而導致乳房內的細胞增生而形成纖維化, 囊腫化, 甚至一些患者乳房內可以看到數以十計大小不一的乳房囊腫, 而這些變心愈明顯, 其乳房痛的程度也往往愈厲害。而這樣的不斷刺激與增生的過程中, 有些患者也會發生乳腺內細胞增生的情形, 甚至會形成腫腫, 而引起臨床上的注意。

診斷上主要是靠症狀的描述, 檢查的目的是排除症狀類似的疾病, 如乳腺炎或惡性腫瘤, 在影像檢查沒有惡性腫瘤的疑慮時, 乳房切片檢查一般是不需要的。

治療上一般不針對纖維囊腫變化做治療, 然而其引起的疼痛症狀可以服用一些止痛藥, 由於其症狀的成因跟女性荷爾蒙刺激有很大的關係, 因此一些用來抑制女性荷爾蒙的藥對這樣的症狀也有些許幫忙, 在月經期間減少鹽份的攝取或利尿劑對乳房的脹痛感也會減少疼痛。

一般而言, 除了少數會造成乳腺增生或非典型增生的患者之外(約增加2-5倍的乳癌風險), 此一變化日後並不會造成乳癌增加的風險, 然而其乳房的檢查常呈現硬塊, 久了患者會習慣乳房有硬塊的情況, 以致萬一真的有乳癌發生時, 較難警覺到異樣, 甚至延遲診斷, 臨床上會請病人常回診主要顧忌也在此。

2. 纖維線瘤(fibroadenoma)
在年輕的女性(<30歲)中, 最常發生的單一腫瘤是纖維線瘤, 顧名思義, 其腫瘤的成份含有纖維及乳腺的成份, 通常不需要切除/切片檢查, 然而若發生在老年人或其邊界不規則與乳癌難以區分時, 最好還是取得組織送檢較為妥當。

其典型的症狀為單一不會痛的腫瘤, 觸診時其邊界明顯, 橢圓, 而且發生在20-30歲的女性。通常這種腫瘤不超過3公分, 通常會在超音波下會有包膜, 顯微鏡下可以發現其由間質的纖維組織及含乳管內的上皮組織組成, 前者的比例愈多則腫瘤愈硬, 後者可見腺體的成份較多較為鬆軟。

治療上, 這一類的腫瘤最重要的一點是要確定其不是惡性乳癌, 若經切片確定之後, 即可以不必切除, 觀察追踪即可, 然而其外觀及細胞學檢查上常跟具低惡性度的葉狀瘤難以區分, 所以若生長速度變快, 或者在形狀及外觀上有疑慮時還是會建議切除, 在美國小於四公分的腫瘤也可以在超音波導引之下冷凍治療, 在台灣, 為減少術後帶來的疤痕, 也可以利用真空輔助超音波導引麥瑪通(mammatome) 切除整個腫瘤, 以取得最準確的病理檢查結果。

3. 乳腺炎(mastitis)
乳線的發炎常是由於細菌所引起, 葡萄球菌、鏈珠菌是兩種最常見的菌種。這種感染可發生在生產前後, 由於乳汁造成乳管阻塞, 進而發生發炎, 這樣的情況約佔10%的餵乳婦女, 而且大都在開始餵乳的前一兩個月或者要斷奶之時。非產婦也會發生乳腺炎, 其發炎的原因常是因為這些婦女本身的乳腺就已擴張, 乳頭凹陷, 乳管分泌排泄不易, 或者皮脂腺的出口塞住而導致後續的發炎或感染。

紅、腫、熱、痛是典型的症狀, 當然此時的乳房硬塊也需要以超音波來區分是否單純發炎, 還是已經變成膿瘍, 甚至一些案例也會發現乳癌。一般而言, 抗生素治療或切開引流會有良好治療效果, 若腫塊超過數星期一直無法消失, 則需考慮癌症的可能。一旦發生乳腺炎, 再發的機會很高, 因此在下一胎餵乳時要特別注意乳汁的排空, 避免穿太緊的內衣, 以免再發。

4. 乳管擴張(duct ectasia)
乳管擴張有時候也會以一個腫塊來表現, 其好發的年齡大都在停經前, 乳管擴張常合併乳頭凹陷, 疼痛而且有時會合併乳頭出血。有些人天生就乳頭凹陷, 這種凹陷一般是雙側的, 但是如果單側, 最近才發生的乳頭凹陷, 要注意是否有發生乳癌的可能。乳管擴張的患者常會發生乳腺炎, 乳暈處偶而會摸得到硬塊, 超音波掃瞄之下, 並無異常的腫塊, 只有擴張的乳管。乳頭異常分泌在乳管擴張的患者常見, 但較少血樣的分泌物發生, 有此症狀, 要先排除乳管內乳突瘤或癌症的情況, 不可掉以輕心。 一般乳管擴張無需特別處理, 然而若發生發炎, 膿瘍則考慮給予抗生素或切開引流。
 
5. 乳房囊腫(cyst)
乳房囊腫通俗的說法又叫"水瘤", 本身的組成就是一個內含液體的囊為一良性的腫塊, 觸診時, 這些水瘤摸起來像軟葡萄或水球, 但若液體有發炎或囊腫內有出血的現象, 這些囊腫摸起來會很硬, 而且邊界較良性的纖維腺瘤不明顯也常常缺少滑動的感覺, 因而跟癌症很難區分, 超音波是此時最好的鑑別診斷工具。除了區分空的的囊腫與實心的腫瘤之外, 針對囊腫內的內容物超音波也可區份是否有囊腫內的腫瘤還是發炎或出血的複雜性囊腫, 必要時也可以超音波導引做針吸以取得細胞學診斷或抽光已感染的包囊, 若是囊壁較厚的囊狀腫瘤或囊腫內含實心的腫瘤, 還是以粗針切片較能準確的區份腫瘤的性質, 做為治療的參考。一般單純囊腫都發生在30-40歲居多, 在停經之後部份的囊腫會消失, 有時囊腫只是纖維囊腫變化的過程, 偶而會伴隨乳房痛, 不需要特別給予治療。

6. 乳管內乳突瘤(intraductopapilloma)
乳管內乳突瘤是一個需要特別注意的疾病, 發生率不低, 約 2-3% 的人會有這種腫瘤, 由於其由乳管內長出來, 常以乳頭留血來表現, 血樣的分泌物也最常見的原因即是乳管內乳突瘤, 發生的年齡層約 20-40歲, 而且由於腫瘤通常很小, 傳統的乳癌篩檢工具乳房攝影照不出來, 超音波也不易偵測, 觸診也感覺不到, 因此利用顯影劑打進乳管內, 再照乳房攝影的乳管攝影成為最有幫助的檢查方法。但是這些腫瘤雖然小, 然而其伴隨乳癌發生的機會, 或者以後發展為乳癌的機會在一些具非典型增生的個案, 甚至可以高達將進2-3成, 因此, 這種小腫瘤一般的治療建議還是要開刀取出治療, 甚至在術後, 也要長期追踪, 因為許多患者會有多發的乳管內乳突瘤存在。

7. 葉狀瘤(phyllodes tumor)
葉狀瘤顧明思義其形狀像葉子得名, 為肉瘤的一種, 來自於乳房的間質細胞, 而非乳管內皮細胞, 腫瘤發現時一般較大,約佔所有乳房腫瘤的1%, 在分類上有良性、邊緣型及惡性, 良惡性的決定完全靠顯微鏡之下, 細胞分內的活躍程度來定, 雖然名程上稱為良性的葉狀瘤, 有些專家學者依然認為有其具供惡性複發及侵犯的能力, 然而其複發轉移的機會較同樣大小的乳腺癌為低。此種腫瘤好發在0-50歲的女性, 較之纖維腺瘤發生的年紀大了15歲左右, 在診斷上這兩種腫瘤在外觀上常容易混淆, 治療方面若為葉狀瘤, 除了腫瘤本身之外, 其外緣的乳腺組織也需切除一部份, 化療, 放射線治療一般而言對這種腫瘤效果相當不好, 外科手術方式澈底切除為唯一的治療方法。

在乳房所謂良性的腫瘤中, 有些腫瘤代表的是其發生惡化變化的機會, 有些則在外觀與觸診上與惡性腫瘤難以區分, 因此若發現到乳房腫塊, 尋找適當的乳房專科醫師做檢查與治療, 了解疾病的嚴重度與預後才是最重要正確的處置方式。



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