台灣癌症防治網

三陰性型乳癌治療的現況與進展

本文出自癌症新探54期

台北榮民總醫院血液腫瘤科 趙大中醫師

2011 四月 01

隨著分子醫學與病理診斷的進步,乳癌已不再被視為一個單一的疾病。換言之,乳癌是一群長在乳房的惡性腫瘤的「集合名詞」,因為不同的乳癌類型,在臨床治療的選擇上就有許多極大的差異存在。

依據基因微距陣列分析的結果,乳癌可依據基因表現大分為管腔細胞A型、管腔細胞B型、HER2陽性型及基底細胞型。然而,由於微距陣列分析將來運用於臨床仍在研究階段。因此就目前而言,區分不同乳癌類型的分子標記仍是以動情素接受體(estrogen receptor,簡稱ER)、黃體素接受體(progesterone receptor,簡稱PR)及HER2接受體這三個標記為主。

而所謂三陰性型乳癌,即是指ER陰性、PR陰性,及HER2也呈現陰性的腫瘤。這類腫瘤過去常被認為就是基底細胞型,但後來研究發現其並不完全和基因分析所得的基底細胞型相同;大致上,約75%的三陰性型病患屬於基底細胞型,而同樣的,75%的基底細胞型屬於三陰性型,因此三陰性型乳癌病患和基底細胞型乳癌有許多共同的特徵,也就導致這兩者常常相提並論。

三陰性型乳癌有許多和其他類型乳癌不一樣的特點,包括:比較容易發生於小於40歲的病患、BRCA1突變發生的機會較高(根據西方國家的資料,三陰性型的乳癌病患有BRCA1基因缺陷比例達25%,而一般乳癌病患則為2%)、乳癌細胞的分化常呈現高惡性,腋下淋巴結轉移的程度常與原發腫瘤的大小無關(意思是原發腫瘤雖可能很小,但卻可能已轉移至腋下淋巴結了),比較糟糕的問題是復發的機會較其他類型的乳癌為高,腦部轉移的比例也高,進而導致死亡率也較高;而三陰性型乳癌復發的風險在初次治療後的1~3年內為最高,顯著的較ER陽性之管腔細胞A型及B型為快,之後則明顯降低到與其他類型乳癌差不多的地步。

在治療考量的現實上,因為三陰性型乳癌既沒有ER及PR,也沒有HER2接受體,所以病患對各類荷爾蒙治療藥物是無效的,抗HER2的藥物如賀癌平對這種乳癌當然也不會有效。所以目前治療三陰性乳癌的主幹為化學治療,而一些新型的標靶治療藥物則是未來的發展方向,至於手術與放射治療的部份則與其他類型的乳癌差異不大。

三陰性型乳癌的藥物治療可分成三個情況來考慮,一是未治療過、而局部腫瘤較大的早期乳癌病患可選用手術前化學治療,二是一般手術後的輔助性化學治療,三則是復發或轉移時的化學治療。就手術前化學治療而言,目前大多數的臨床研究發現,未治療過的三陰性型乳癌其實對手術前化學治療的效果(指腫瘤縮小的反應率)比其他類型的乳癌要好,特別是能達到病理完全反應(指在手術前化療後,腫瘤在手術後的病理標本完全消失不見)的病患比例更高;但在預後上,能在手術前化療後達到病理完全反應的病患預後非常好,但未能達到病理完全反應的病患,則預後相對較差,而且也持續其「本性」,預後比其他接受相同治療的其他類型的乳癌病患更差;復發及轉移高峰期在前1到3年之內。至於什麼是手術前化療最好的化療藥物及處方,目前認為包含小紅莓類藥物(doxorubicin、epirubicin等)及合併紫杉醇類藥物(taxanes,即docetacel及paclitaxel)的處方(可合併或接續使用),可達到比較高的病理完全反應的機會,進一步改善病患的預後,至於新的化療藥物及標靶治療藥物如何於手術前的化療中使用,則有待將來許許多多正在進行的臨床試驗證實,下文中也會提及這些對三陰性型乳癌有效的新藥。

在針對三陰性型乳癌的一般性手術後的輔助性化學治療方面,原則其實和手術前化療相似,目前認為包含小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物的處方(一樣可合併或接續使用)可能是最起碼的使用藥物,然而什麼是最佳的輔助性化學治療處方,目前因為各項臨床試驗都尚在進行中而無定論。

在三陰性乳癌發生轉移的治療部份,小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物雖然反應率可能還不錯,但這可能只限於在手術後輔助性化學治療未使用過這兩種藥物的病患;將來醫師面對的,常常是在手術後輔助性化療已使用過小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物的病患。但剛剛提過三陰性型乳癌復發及轉移的高峰期在1~3年之內,而愈快復發的病患可以預期腫瘤細胞對小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物產生抗藥性的機會愈高;而且,轉移性三陰性型乳癌的腫瘤雖然一開始對未曾接觸過的傳統化療藥物反應雖不差,但效果持續時間往往較短,也就是說腫瘤會很快產生抗藥性,而在對多種藥物無效之後,病患就很快面臨無藥可用及死亡的難關。因此,一些新的化療藥物及標靶藥物就被寄以重望,一方面希望多一些不同的藥物當作後線治療之用,更重要的是則是克服三陰性型乳癌本身「天生」的抗藥性機轉,提高反應率,延長治療有效的時間,進一步改善病患的存活。

至於目前被寄以厚望,有一些初步成果的藥物包括哪些呢?在化療藥物上,包括鉑化合物(platinum,如cisplatin、carboplatin、oxaliplatin等),新的化療藥物ixabepilone等是可能比較有效的藥物。而在標靶治療的藥物上,則包括抗血管新生藥物bevacizumab(Avastin 癌思停)、PARP-1抑制劑(如olaparib),及抗EGFR製劑(如erlotinib、cetuximab等)都是目前具有潛力的抗三陰性型乳癌藥物。當然,這些藥物要如何併入或取代傳統小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物處方,不論是手術前化療、輔助性化療或是轉移性乳癌化療,目前都有許許多多的臨床試驗在如火如荼的進行中,值得期待。站在醫師的立場,我們也鼓勵三陰性型乳癌的病患積極加入臨床試驗;一方面在現代醫學倫理及人權的保障下,進入臨床試驗的病患會在治療權益不受損害的情況下獲得最新的治療與嚴密的追蹤,另一方面也因為進入臨床試驗病患的貢獻,早日解開如何治療三陰性型乳癌之謎。



回頂部