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婦科癌症的放射線治療

馬偕紀念醫院 放射腫瘤科 吳孟浩主任

2010 九月 23

在婦科癌症中,子宮頸癌、子宮體癌和卵巢癌佔絕大部份。多數的子宮頸癌、陰道癌與外陰癌的癌細胞源於鱗狀上皮對放射線治療較有效;而子宮體癌及卵巢癌的癌細胞多來自腺體細胞對化學藥物療法較佳。臨床上放射線治療在常見婦癌的使用現況如下:

子宮頸上皮癌
根除性子宮切除術對第IB1、IIA1期子宮頸上皮癌是必要的,除可提供徹底的骨盆和腹部評估外,尚可降低不必要的輔助性放射線治療;但術後若有中度危險因子,如子宮頸組織內侵犯較深、較大腫瘤與淋巴血管內癌細胞存在,須考慮接受輔助性放射線治療;有高度危險因子者如陰道殘端侵犯、子宮旁組織侵犯與淋巴腺轉移者則須要施與輔助性化學治療合併放射線治療,所使用的放射線治療「以強度調控放射線治療」為主,佐以高劑量體腔內近接治療。對無遠端轉移嚴重子宮頸癌如臨床病變大於4厘米(IB2, IIA2)、已知子宮旁組織受侵犯(IIB)、有下段陰道侵犯 (IIIA)、盆腔壁侵犯或腎水腫(IIIB)、直腸或膀胱黏膜侵犯者 (IVA),手術無法完全切除或不適宜手術的早期子宮頸癌與年齡太高患者,目前治療主流是化學治療合併三維立體定位放射線治療。有遠端轉移晚期子宮頸癌則以化學治療為主,放射線治療則只用於腫瘤大量出血、骨盆疼痛、骨轉移、腦轉移等症狀改善。早期浸潤癌的子宮頸(IA2)若因身體狀況不適宜根治手術的患者亦可單獨接受高劑量體腔內近接治療。

子宮頸癌的放射治療分為體外光子束照射與高劑量率體腔內近接治療兩種,體外光子束照射用於治療整個骨盆和子宮頸旁組織包括髂、主動脈旁淋巴結或鼠蹊部淋巴區,依病情需要決定照射範圍,每週五次放射線治療,約為五至七週的療程,每天的治療僅需十至十五分鐘,總照射量為4500-5000單位(cGY),由於骨盆的厚度,使用較高能量光子束,可減少劑量輻射傳遞至周邊正常組織(特別是膀胱和直腸),並提供照射區更均勻的劑量分佈。近年的強度調控治療模組可針對腫塊區同步給予較高總照射量到6000單位,是否可因此提高療效有待長期的追蹤報告;因強度調控治療會增加正常組織輻射暴露範圍,可能增加輻射誘導繼發性癌症的發病率,但臨近腫瘤的膀胱和直腸受到的總劑量較以前降低,但是沒有手術的患者因腫瘤位置會隨膀胱與直腸的脹縮而大幅改變其原始定位,使得治療精確度會受大幅影響。但整體而言,強度調控治療對腸道與膀胱治療副作用的減少則有明顯幫助。中央區病灶除靠體外照射外,尚須加入高劑量率體腔內近接治療將放射線射源以特殊的導管送到最接近病灶的區域,釋放足夠劑量後,再回收放射線源,因輻射量與射源距離平方成反比,可大幅降低正常組織的傷害來完成治療;通常在體外放射治療療程後段或治療結束後才進行,每週安排一至二次療程共2-6次,總照射量為2000-3000單位。

目前研究中得知除腫瘤期別與腫塊大小會影響放射線治療結果外,有許多因素也可能影響治療結果;例如,若患者有較高血紅素值且於治療中不需輸血者治療結果較佳;腫瘤直徑大於8公分者,放射治療後輔助子宮切除術可能提高疾病整體的控制率;若因為健康原因或異常解剖結構的骨盆或腫瘤(即廣泛的病變,無法確定子宮頸管道)無法執行腔內照射者,雖可利用體外照射拉高劑量,但治療效果不夠理想;總治療時間延長超過10週以上時,治療結果較差 (每增加一天降低1%局部控制率);腺癌的存活率雖相當於同階段鱗狀細胞癌,但腺癌患者有較多遠處轉移的病況發生。治療效果以五年存活率而言:第一期約80%-90%,第二期約60%-80%,第三期約40%-50%,第四期約0-20%。

化放療後復發的子宮頸癌,若無法施予手術做廣泛性切除者,二次放療照射必須十分謹慎,前次照射因素如電子束能量、體積、劑量皆要考量,雖然時間間隔可使初步損害修復,但再次照射所給予的劑量需仔細評估。一般而言,可對復發腫瘤給與4000-5000單位體外照射,且應優先考量側面照野的可行性,以盡量降低膀胱和直腸的照射;另可利用多管插腫式近接治療2000-3000單位或手術中放射治療的技術來降低膀胱和直腸的照射;化學治療也是選項,但效果仍不理想。

結束療程後,病患應定期回診,由放射腫瘤科與婦科腫瘤醫師仔細詢問病史並進行完整的身體、盆腔與直腸檢查,同時對全腹腔與肺部進行定期的影像學檢查.前3個月需每月回診,之後在第二年內每3-4個月,第三到五年內每6個月,過第五年,則每年一次。以子宮頸抹片及陰道細胞學檢查,作為後續追蹤仍有爭議,因為放射治療後所引發的細胞形態改變有時難與殘留或復發的細胞來區分,有專家建議當懷疑仍有腫瘤殘留時,應於放射線治療3個月後進行子宮頸活組織切片檢查以確定治療結果。

子宮體上皮癌
多數子宮體上皮癌為腺癌,病灶多侷限在子宮內為第一到二期,接受單純式子宮切除、骨盆腔及主動脈旁淋巴結摘除後,若腫瘤細胞分化不良、有較深子宮肌層侵入或合併子宮頸侵襲者,則需積極給予輔助性放射線治療.當腫瘤體積大於2公分以上、淋巴血管腔侵襲、子宮下段侵襲或較為年長者應考慮大範圍的放射線治療。強度調控體外放射線4500-5000單位治療可降低骨盆復發,2000-3000單位陰道腔內照射可大幅降低陰道殘端的復發率。若術後確知有子宮外病灶者,如淋巴結、卵巢與輸卵管的病灶(第三到四期),復發機率很高,輔助性治療應包括全骨盆腔甚至於延展範圍的放射線治療或加入化學治療。以前認為有腹腔擴散復發風險者,施予全腹腔放射線治療似乎對某些病患有所助益,但因治療中有較嚴重的消化道副作用,且化學治療有不錯療效目前已較少使用。對身體狀況不允許手術的早期病人,單獨體外放射線治療或合併近接治療,仍可提供長期的局部控制和延長病患的存活率。一般而言,五年存活率在第一期病人為85-90%,第二期病人為70-80%,第三期病人為65-40%,第四期病人為小於15%。

陰道鱗狀細胞癌
陰道癌發生率很低,好發於陰道上三分之一段,接近子宮頸的部份。第一、二期依病灶大小、位置、有無子宮頸侵犯等因素,施以放射線或手術治療;若病灶厚度小於1公分,腔內治療可達95-100%局部控制率;若腫瘤較厚、侵犯型或細胞分化差則需要加入體外放射治療;第三、四期應接受放射線治療合併化學治療,放射線治療方法與子宮頸癌相同。

外陰鱗狀細胞癌
治療方式以手術為主,若僅有顯微侵犯,因淋巴腺轉移的機率極低,切除病灶即可;若為侵襲癌,且腫瘤大於0.5公分或侵犯深度大於0.4公分有10%以上會有鼠蹊淋巴腺轉移,根除性外陰切除須合併兩側鼠蹊淋巴腺摘除術,術後若有淋巴腺轉移,腹股溝與全骨盆須接受放射線治療。晚期外陰癌或手術無法進行的早期癌,應先放射線合併化學治療後,再考慮根除性外陰切除。

卵巢上皮癌
卵巢癌在台灣婦女生殖器官癌症中佔第三位,四分之三的病患發現時已為晚期。卵巢癌的治療,原則上是以手術治療為主,過去曾以全腹腔放射做為卵巢癌完全切除後輔助治療,目前以4-6次的化學治療為主;放射線治療則運用於經多次化療後局部復發或遠端轉移的患者。

骨盆腔放射治療的副作用
目前將副作用分成兩種,第一種為急性副作用又稱為早期作用,在腸道的表現是拉肚子與腸炎,在泌尿系統的表現則是尿道的症狀,包括小便灼痛、經常有小便感、小便次數增加及小便中帶血,有些病患甚至有尿失禁的現象,絕大部分此種副作用在治療開始後產生,但在治療結束後2-4周左右即可自行恢復;;另一種為慢性副作用又稱為晚期作用,此種副作用在治療結束後六個月以上才會漸漸產生,有些病患可能十幾二十年後才產生,大多為自限性且屬永久性的,約3-5%病患可能造成長期且嚴重的副作用,主要是陰道乾縮、血便、血尿、尿路感染、腸沾黏、腸道穿孔(少見)、瘻管、下肢淋巴水腫等;大部分副作用可以藥物控制。

結論
放射治療在子宮頸癌、早期子宮體癌、晚期陰道或外陰癌、遠端轉移症狀緩解上有相當不錯的治療效果;近年治療技術的進步,明顯減少嚴重放療副作用的發生,同時使腫瘤區域照射量提高的可行性上升,腫瘤局部控制率有機會提高,但是否等同於無病存活期的提升,仍需未來更多的研究來證實。



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