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癌症指數的正確閱讀

東元綜合醫院血液腫瘤科 董筱玲主任

2009 十二月 18

案例1.
張太太,62 歲女性,全職家庭主婦,平日生活作息正常,不抽煙也不喝酒,之前沒有重大健康問題。半年前因為時常容易疲累,兒女們幫她安排了全身健康檢查,在檢查項目中,其中一種「癌症指數」癌胚胎抗原 (CEA) 值為12,有輕微上升現象 (正常值抽煙者小於10,不抽煙者小於5)。但是經過胸腔X光檢查、乳房超音波、腹部超音波、婦科超音波、子宮頸抹片檢查、胃鏡、及大腸鏡檢查等均未發現異狀。三個月後就診再抽血檢驗,CEA值又上升至26,這次病人連全身電腦斷層檢查都做了,仍然沒有發現任何病灶。最近一次就診抽血檢查發現CEA值仍然持續上升至65,因為病人不想再做其他侵襲性檢查,就自費做正子掃描併電腦斷層檢查,結果在右肺門處發現1公分腫瘤,切片後證實為非小細胞肺癌,目前已開刀完全切除。

案例2.
劉先生,31歲男性,為竹科電子大廠之研發工程師。平日工作壓力大,常需熬夜加班,但無抽煙喝酒等不良嗜好,過去除了偶而感冒以外,沒有其他重大健康問題。3年前公司例行體檢中新增加了自費選擇「癌症指數」的篩檢,劉先生為了謹慎起見,對於所有可以選擇的癌症指數全部自費檢驗,結果其中一項癌症指數CA-199值為52,稍有偏高 (正常值小於43)。劉先生非常緊張,因為上網查詢得知CA-199和胰臟癌關聯較高,劉先生為了求得精確的診斷,先去造訪不同的醫療院所及檢驗所重覆檢驗了幾次,其中數值有些偏高,有些則是正常。之後劉先生又去了幾家醫學中心諮詢,並做了超音波、電腦斷層、及磁振造影等檢查,甚至最後自費做正子掃描併電腦斷層檢查,仍然無法找到癌症病灶。但是劉先生仍然不能安心,在這三年間,幾乎每二、三個月劉先生就重覆檢驗一次CA-199,數值偏高時就心情忐忑不安,要求醫師再安排各種影像學檢查以確定沒有腫瘤; 即使CA-199數值下降至正常時也不能寬心,每年仍不惜自費例行做正子掃描併電腦斷層檢查,但都沒有發現任何病灶。最近因受無薪假影響,又擔心上下波動的癌症指數問題,心情更為焦慮,在連續失眠二個星期後, 最後只有求診精神科醫師幫助解決焦慮及睡眠問題。

案例3.
林女士,45歲,雖然平時常有胃痛及消化不良等症狀,但因為對健康檢查中的侵襲性檢查如胃鏡大腸鏡等一直抱著恐懼感,認為會非常難受而不願檢查。而家裏附近的檢驗所推薦的各種「癌症指數」套餐篩檢號稱抽血就可以早期發現各種癌症,方便無痛苦,讓林女士很高興地連續幾年都在檢驗所檢驗。而且數年下來,林女士的各種癌症指數的數值均為正常,讓她對自己的身體狀況很安心。但是最近3個月林女士食慾越來越差,體重也明顯下降,有時上腹部會隱隱作痛,林女士不得已只好去腸胃科就診,經過醫師強烈建議後終於同意施行胃鏡檢查,檢查及切片結果證實是晚期胃癌,電腦斷層顯示肝臟及腹膜也有許多轉移病灶,已經無法開刀。面對醫師告知來日無多及建議做化學治療,林女士情緒崩潰,完全不能接受。

看完以上三個案例,是否覺得好像在日常生活中也常常聽到親朋好友甚至是自己都有類似的經驗呢?一般民眾在這個癌症發生率節節高升,而癌症死亡率又居高不下的年代,都希望能透過徹底的檢查早期發現癌症以便早期治療。但是許多民眾在花了錢做癌症篩檢後, 對於這些所謂的「癌症指數」,或是「腫瘤指數」,或稱「腫瘤標記」(tumor marker),到底該如何來正確閱讀才能幫助自己早期發現癌症?或是免於不必要的焦慮?
 
如果希望能夠正確地閱讀癌症或腫瘤的指數, 首先要了解什麼是癌症指數。癌症指數是當身體內正常細胞產生某些疾病, 如發炎反應、或異常分裂增生、甚至是癌症時, 這些細胞會分泌一些特定的物質如蛋白質、多醣體等進入人體的血液、尿液, 或身體組織中, 此時可以用儀器及生化檢驗去測定這些較正常人濃度為高的物質的量, 測出之數值就稱為癌症指數。藉由檢測這些癌症指數,希望能夠在癌症的診斷及治療上有所幫助。

目前臨床上所用的癌症指數種類非常繁多, 主要可以分為七大類:
一、癌胚胎抗原纇 (oncofetal antigens):包括甲型胎兒蛋白 (AFP)、癌胚胎抗原 (CEA)、及胰癌胚胎抗原 (pancreatic oncofetal antigen) 等。
二、腫瘤關聯抗原類 (tumor associated antigens):包括CA50、CA-72-4、CA-125、CA-150、CA-153、CA-199、及鱗狀上皮癌關聯抗原 (SCC) 等。
三、荷爾蒙類:包括人類絨毛膜性腺激素 (b-HCG)及抑鈣激素 (calcitonin) 等。
四、荷爾蒙接受體類:包括動情素接受體 (estrogen receptor) 及黃體素接受體 (progesterone receptor) 等。
五、酵素及同位酵素類 (enzymes and isoenzymes):包括攝護腺特異抗原 (PSA)、前列腺酸性磷酸水解酶 (PAP)、神經元特異烯醇酶 (NSE)、及甲型澱粉酶 (a-amylase)等。
六、血清及組織蛋白類:如b2- microglobulin、蛋白質S-100等。
七、其他生物分子類:如多重胺類 (polyamines)。

理想的癌症指數應該具有診斷癌症的高敏感性及高特異性,可用以早期偵測特定的癌症,並且能夠用以精確地評估癌症預後。但是目前尚無任何一種癌症指數能達到這個理想的標準,所有的癌症指數其特異性均非百分之百,常常一種癌症指數在數種癌症中都可以升高。例如AFP在肝癌及睪丸癌均可上升,CEA在大腸直腸癌、肺癌、乳癌等也會上升,CA-199在膽道癌及胰臟癌常見上升。而且許多癌症指數在非癌症的情況下也會升高,例如AFP在嚴重急性肝炎、肝硬化、或是懷孕時期會升高,CEA在吸菸及腸胃發炎時也可升高,CA-125在良性卵巢囊腫或骨盆腔疾病可見升高,CA-153在乳房發炎時會上升等。再來就是許多癌症指數的敏感性並不佳,許多癌症早期常常癌症指數是正常的;即使是末期癌症,指數也並不會百分之百升高,例如CA-153在末期乳癌上升的比例只有60-90%不等。更重要的是許多癌症並沒有特別的癌症指數,例如頭頸部癌、胃癌、軟組織癌、惡性腦瘤等。而且許多癌症指數的高低也不能完全代表腫瘤生長的速率或大小,無法真正精確地評估癌症預後。

所以當我們在閱讀癌症指數時, 不能將其視為診斷或偵測癌症的標準, 而應該依照臨床不同的情形把握重要的原則才能正確的閱讀。
針對沒有癌症病史的一般民眾, 正確閱讀癌症指數的重要原則如下:

一、不需要將所有的癌症指數用來當做常規的癌症篩檢檢查。
因為如果是非癌症情況造成癌症指數升高就可能引起不必要的焦慮或恐慌,就像案例2.的劉先生一般。而若是測出之癌症指數均正常就以為沒有癌症,不需要做其他檢查 就如案例3.的林女士一般,反而會失去及早就醫而早期診斷癌症以根治的機會。因此癌症指數應該配合臨床上是否有不適症狀或可能的癌症警訊, 經諮詢專業醫師後針對特殊癌症來做篩檢。例如男性50歲以後可配合年度肛門指診及檢查PSA做攝護腺癌篩檢。B型肝炎、C型肝炎、或肝硬化病人可三至六個月配合腹部超音波及檢查AFP來做肝癌篩檢。

二、癌症指數不能當做診斷癌症的標準 也不能用來當做「早期診斷」的依據。
目前癌症的診斷仍是以病理診斷為主,也就是臨床上有可見病灶再經病理切片確認癌細胞之存在而診斷。癌症指數不論上升與否,仍應和臨床症狀配合,經專業醫師診斷評估及檢查後才能確認是否為癌症。

三、癌症指數持續上升,必須要詳細詢問病史及謹慎檢查所有的可能性。
癌症指數持續上升通常代表疾病仍在進展,此時應盡速就診專業醫生,詳細詢問病史,並配合相關內視鏡或影像學檢查如大腸鏡、胃鏡、X光、超音波、電腦斷層、磁振造影、甚至正子掃描等,以便提高診斷的敏感性及專一性,早期發現病灶及早治療。就如案例1.中的張太太針對持續上升的癌症指數陸續接受各種詳細檢查,而能及早發現病灶,得到良好的治療。

針對曾經罹患癌症或癌症仍在治療的民眾,正確閱讀癌症指數的重要原則如下:
一、在治療前相關癌症指數就已上升者, 治療後癌症指數的變化可以用來作為評估癌症治療效果的指標之一。
癌症病患如果在治療前就已發現相關癌症指數上升,例如大腸癌的CEA,乳癌的CEA及CA-153,肝癌的AFP,睪丸癌的AFP及b-HCG等,在癌症治療及追蹤期間可以兩到三個月檢查一次,用以評估治療效果及偵測有無復發。癌症指數下降,代表治療有效,若是癌症指數持續上升,代表病情控制不良或有其他問題,必需配合影像學或相關檢查釐清問題,並考慮更換治療藥物或治療方式。

二、在治療前相關癌症指數並未上升者, 治療後癌症指數的變化必須配合相關檢查來判讀。
部份癌症病患其癌症指數在治療前並未上升,治療之後也從未上升,此時癌症指數用於評估治療效果的臨床意義就不大,必需配合相關檢查來做追蹤評估。如果癌症指數在追蹤過程中突然有了上升變化,可能是腫瘤特性改變,也可能是罹患其他疾病或癌症, 需要再由專業醫師詳細檢查來判斷。

三、癌症治療或追蹤期間相關癌症指數持續上升 但卻無明顯病灶惡化之證據,是否更換治療方式應由專業醫師判斷。
根據醫學文獻報告許多癌症指數可能會在臨床上出現可偵測之惡化病灶前半年甚至九個月就開始上升,但是不管是癌症指數一上升就先換藥治療或是等到臨床出現明顯惡化病灶才改換治療方式,病人預後並沒有明顯差別。所以如果臨床上癌症指數持續上升,卻無明顯臨床病灶惡化之證據時,仍應由專業醫師判斷更換治療方式或藥物的利弊得失來做衡量。

由於醫學及生物科技的進步,目前可供檢測的癌症指數不但種類繁多,在閱讀或判斷和各種疾病及癌症的關聯性上也日趨複雜。臨床上當我們在閱讀這些癌症指數時,除了依據不同臨床情況把握以上所述的各項重要原則來正確閱讀之外,如果有任何疑問,最好還是諮詢專業醫師的意見及配合相關檢查來判讀。透過正確的閱讀癌症指數, 才能使癌症指數的偵側成為幫助我們診治癌症的利器,而不再成為引起不必要恐慌或延誤癌症診治的絆腳石。



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