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頭頸癌的標靶治療現況與展望

本文出自癌症新探48期

林口長庚醫院腫瘤科 王宏銘醫師

2009 九月 25

頭頸癌是什麼?
頭頸癌顧名思義是發生在頭頸部的所有癌症,包括發生在副鼻竇、鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉及唾液腺等部位的癌症。但因發生部位的集中,故主要分為鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等五大類。不過因為鼻咽癌的致病原因、治療方式、以及預後與其他主要頭頸癌差異甚大,故現在討論頭頸癌的相關議題時,頭頸癌指的是口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等四大類癌症(95%為鱗狀細胞癌),不包括鼻咽癌在內。而行政院衛生署流行病學資料中的口腔癌,則包含口腔癌、口咽癌、下咽癌等三大類癌症,但不包括喉癌。

頭頸癌多是由於抽菸、飲酒、嚼食檳榔等因素所導致,近年來單是頭頸癌中的口腔癌,國內每年便新增3700名病例,高居台灣癌症發生率、死亡率的第七名,且九成以上患者為男性。故若以男性來看,口腔癌為台灣男性癌症發生率、死亡率的第四名。近年來口腔癌甚至成為25-44歲年齡層男性癌症發生率的第1-2名。此外,由於頭頸癌的初期症狀不明顯,容易被忽略,因此根據統計,僅25%頭頸癌患者屬於早期發現,另60%患者發現已是晚期,甚至有15%的人已經轉移。

頭頸癌的主要治療現況
頭頸癌現在主要的治療包括手術切除、放射線治療以及化學治療。依病患病況嚴重度之不同,以多科協同治療的團隊合作模式,靈活運作上述治療方法,追求病患最好的治療效果。例如:早期頭頸癌病患,可以單獨以手術切除或放射線治療來處理,預後也較佳,以五年存活率來看,第一期病患為80-90%,第二期病患為60-80%。而晚期頭頸癌病患,則必需合併手術切除與放射線治療來處理,有些復發危險性高的病患,更須合併手術切除、放射線治療以及化學治療三者來處理。但即使如此,預後也不理想,以五年存活率來看,第三、四期病患只約40%;若腫瘤復發或已轉移,無法以手術切除或放射線治療時,則只能以化學治療或支持性療法幫助病人,但一年存活率約只10%。

除了上述治療結果的不盡理想外,手術切除頭頸部器官後所帶給病患顏面外觀的改變,或是咀嚼、吞嚥功能的嚴重影響與喪失,或是言語功能的嚴重受損,均使病患即使在治療後,仍需承擔在家庭、社會、經濟等層面的嚴重衝擊。故近年來,醫學界對於需切除咽喉部重要器官的病患,採合併放射線治療與化學治療的器官保留療法,雖可達到與手術切除相當的治癒率,且約三分之二的存活病患能保有其咽喉部器官,但整體存活率仍不理想。且合併放射線治療與化學治療也使病患在治療過程飽受口咽粘膜潰瘍之痛楚,醫界與病患莫不期待一更有效卻更無副作用的治療方法。

頭頸癌的標靶治療
由於90-95%的頭頸部鱗狀細胞癌會高度表現表皮細胞生長因子接受體(EGFR,生長因子受器之一),因此針對EGFR使用標靶治療藥物加以阻斷,可使腫瘤無法成長,並進而萎縮。另一方面,不像放射線治療或化學治療較無選擇性而易傷及正常細胞,標靶治療因攻擊目標明確,故安全性相對也較高。目前文獻上應用於頭頸部鱗狀細胞癌的標靶治療,主要為阻斷EGFR的「單株抗體」爾必得舒cetuximab(Erbitux),以及阻斷接受器後訊息傳遞的「小分子酪氨酸激酶抑制劑」:艾瑞莎gefitinib(Iressa)、得舒緩erlotinib(Tarceva)。至於使用的時機與方式,依證據醫學所呈現者分別敘述如下:

1.若是初診斷尚未治療的第三、四期的晚期頭頸部鱗狀細胞癌,一開始不計劃以手術切除、而是以放射線治療為主的病患,根據一份針對424名病患的國外研究報告顯示,以放射線治療併用cetuximab ,病患存活期的中位數可從只接受放射線治療的24個月延長至49個月。此外,該報告也指出併用cetuximab並不增加放射線治療的副作用,也不惡化病患的生活品質,因為如此顯著的臨床效益,故歐美目前已核准放射線治療併用cetuximab用於局部晚期頭頸癌的治療。現況尚需考慮的是:1. 健保尚未給付,整個療程約需自費30~40萬;2. 放射線治療併用cetuximab是否會比現在傳統的同步放射線治療併用化學治療的療效好,尚待確認;3. 在國人的使用上,是否併用cetuximab真的不會增加放射線治療的副作用,尚待國內醫界評估!

2.若是復發或擴散的病人,準備接受第一線化學治療時,在傳統的鉑金類加5-FU的化學治療處方加上cetuximab,病患存活期的中位數可從鉑金類加5-FU的7.4個月延長至10.1個月,此乃近30年來針對頭頸部鱗狀細胞癌復發或擴散的病患而言,可改善存活率的第一個藥物!現況尚需考慮的是:健保尚未給付,整個療程以疾病無惡化時間的5.6個月來算,約需自費75~80萬!之後,絕大部份病況仍會失去控制,故病患與家屬需就病情期待與經濟負荷之間審慎衡量!至於其它標靶藥物在復發或擴散的病人的第一線治療,例如「小分子酪氨酸激酶抑制劑」,以目前的報告衡量其效益、副作用與證據醫學的可信度,筆者認為效益不如cetuximab。

3.若是復發或擴散的病人,已接受過第一線傳統的鉑金類加5-FU的化學治療而疾病失去控制時,此時cetuximab單獨使用約可有50%的疾病控制率,疾病無惡化時間約2.5個月,至於存活期約6個月,比繼續用化學治療約3.5個月長,但約需自費35~40萬,且此時再合併化學治療並不會有更好的效果,故歐美目前也已核准cetuximab單獨用於鉑金類無效之復發或擴散的頭頸癌的治療。至於「小分子酪氨酸激酶抑制劑」如gefitinib、erlotinib,目前的報告顯示,療效約相當於cetuximab,但自費負擔較小,可與醫師討論適用與否!

當然還有些狀況也是標靶治療可能有助益的著力點,例如:頭頸癌手術後用以減少復發的輔助性同步放射線治療併用化學治療,或無法手術之晚期頭頸部鱗狀細胞癌的引導性化學治療等,目前醫界均已著手研究中。至於其他標靶治療,例如抗血管新生藥物、多標靶的抑制劑等,目前的研究報告並無突破現在困境的資料,最主要的是頭頸部鱗狀細胞癌的標靶治療目前無法像Iressa之於肺癌、或cetuximab之於大腸癌般,找到可預測標靶治療效果的指標來研究,以及給予病患一個更明確的用藥指引!因此筆者希望提醒病患與家屬,頭頸部鱗狀細胞癌的標靶治療,是個希望但絕不是萬靈丹,病患與家屬需與醫師討論後,就病情期待與經濟負荷之間審慎衡量,作出圓滿的抉擇!

 



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