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癌症惡性腹水之處理

本文出自癌症新探33期

亞東醫院內科部 葉坤輝主任

2008 八月 15

腹水是晚期癌症常見的臨床症狀之一。在所有腹水成因中惡性腫瘤所造成的約佔10%;約有15-50%的癌症病患,在整個臨床病程中會產生惡性腹水(malignant ascites)。

整體而言,惡性腹水是一個預後不良的晚期癌症症狀,病人1年的存活率約40%,3年的存活率則不到10%。有些癌症常會產生惡性腹水,譬如卵巢癌患者約30%,末期卵巢癌患者超過60%有大量的惡性腹水。整體而言,上皮性癌症(譬如卵巢癌、子宮內膜癌、乳癌、結腸癌、胃癌、胰臟癌等)約佔惡性腹水成因的80%,其他如惡性間皮瘤、非何杰金氏淋巴瘤、攝護腺癌、多發性骨髓瘤、惡性黑色素瘤等也偶見惡性腹水的表現。

惡性腹水的病因與分型
    惡性腹水可能肇因於原發性腹膜腫瘤,如惡性間皮瘤等,也會因繼發性轉移性腫瘤或淋巴結侵犯等而發生。當惡性腫瘤造成微血管的通透性增加,富含蛋白質的細胞外液,便會滲入腹膜腔。腫瘤產生肝臟轉移時,由於腫瘤壓迫或阻塞肝門靜脈,造成門脈高壓,水靜壓上升而迫使血管內液滲入腹膜腔。其他如惡性腫瘤侵犯淋巴結,造成淋巴管破壞,可產生乳糜性(chylous)腹水。

惡性腹水的的分型
惡性腹水可分為四型,一、中央型;二、周邊型;三、中央與周邊混合型;四、乳糜型。「中央型」惡性腹水約佔15%,其成因與原發性肝臟疾病類似,由於腫瘤侵犯肝實質,造成肝門靜脈或淋巴管之壓迫,因此水靜壓上升; 此外,可能同時合併白蛋白合成量降低與腫瘤異化作用增加,造成滲透壓下降。「周邊型」惡性腹水約佔50%,最為常見,轉移的腫瘤細胞堆積在腹膜表面,一則釋出血管活性物質,影響微血管通透性,二則干擾或阻塞靜脈或淋巴引流,造成惡性腹水。「混合型」惡性腹水約佔15%,合併中央型與周邊型腹水,亦即合併有肝臟與腹膜的腫瘤侵犯。「乳糜型」惡性腹水常見於後腹腔腫瘤,由於後腹腔淋巴結或胰臟腫塊,造成淋巴回流阻塞,或甚至腫瘤直接侵犯破壞淋巴管造成惡性腹水。

腹水的臨床鑑別診斷
由於不同的腹水的病理生理成因,有不同的臨床處置原則,首先應先排除或確定是否為「非惡性腹水」(約佔90%之腹水成因),譬如:肝硬化合併門脈高壓症、肝門靜脈血栓、肝靜脈阻塞、鬱血性心衰竭、腎病症候羣、胰臟炎、細菌腹膜炎、結核菌腹膜炎、腸穿孔等,上述原因均可造成各種「非惡性」腹水,應根據基本成因加以治療。

惡性腹水的診斷
一般有腹水產生的患者,會出現腹脹、腹部不適、無法解釋的腰圍或體重增加、胃食道逆流造成心窩灼熱感、或呼吸喘促等症狀。

身體檢查
病患平躺時,視診可見腹部突出,叩診發現腰部鈍音增加;平躺與側躺姿勢改變時,可發現移動性鈍音;兩人協同檢查,一人沿腹部中線施壓,另一人搖動腰部兩側,可發現液體波動感;對明顯血管増生的腫瘤(肝細胞癌、轉移腎細胞癌等)聽診可能發現血流雜音。大量腹水時也可能合併其他身體表徵,譬如:肝臟腫大、肚臍凹窩變平或凸出、股溝疝氣、陰囊水腫、腹壁靜脈曲張、下肢水腫、肋膜腔積水、頸靜脈鼓脹、最大心搏點向外上位移、流汗減少等。

影像醫學檢查
大量腹水產生時,腹部X光攝影可以發現毛玻璃樣的模糊,腸道鼓脹,且腰大肌之輪廓消失等。腹部超音波檢查是偵測有無腹水的重要工具,少量腹水時常聚積於Morrison氏凹窩或肝臟表面周圍,超音波檢查同時可以做為腹水穿刺檢查的重要導引工具。腹部與骨盆腔電腦斷層掃描亦可清晰地偵測腹水的存在。

腹水穿刺檢查
每一位新診斷的腹水病患均應進行此項檢查。必要時可以超音波導引選取穿刺點。常用的穿刺位置,可在病患採坐姿且膀胱尿液排空時,由肚臍與恥骨聯合處之中點穿刺,另外也可由左下腹或右下腹之中前腋線處穿刺,穿刺時應遵守無菌操作技術,常用16至18號針頭之Angiocath接20毫升之空針筒進行穿刺。穿刺前應先充分說明可能的合併症,譬如:穿刺孔滲液、出血、感染(腹膜炎)、中空內臟(腸道)穿孔等。穿刺取得50至100毫升腹水,進行必要的檢查項目,包括(1)顏色與外觀,(2)細胞學檢查,(3)白血球細胞數目與分類,(4)腹水的總蛋白質濃度,(5)血清與腹水間之白蛋白梯度(SAAG, serum-ascites albumin gradient)。其他選項包括:疑似或要排除感染因素時,應進行革蘭氏染色與細菌培養、黴菌培養、耐酸性桿菌抹片染色,與結核菌(TB)培養等。重要的常用腹水生化學檢查(LDH, amylase, glucose, triglyceride等)或腹水之腫瘤標記(CA125, CEA等)也提供重要的參考。

最典型的「惡性腹水」檢查結果,外觀為帶血紅色,細胞學檢查呈陽性,嗜中性白血球數目並無升高現象(< 250/mm3),且最常見的「周邊型」腹水為滲液性(exudative),總蛋白濃度大於2.5 g/dL,而SAAG(血清與腹水間之白蛋白梯度)則小於1.1 g/dL。

腹水的顏色與外觀一般可做為初步的參考,譬如:血紅色意味著可能係惡性腹水或結核菌感染;黏液性意味著轉移的黏液性結腸癌或胃癌,或腹膜之pseudomyxoma peritonei等;乳白混濁性則意味著乳糜性(chylous)腹水,可以用脂肪染色(sudan black等)或檢查triglyceride濃度來證明;混濁不透明性,化膿性感染或惡性腹水均可能;帶膽汁顏色,則惡性腹水或前次穿刺造成的受傷均有可能。

惡性腹水的細胞學檢查整體陽性率僅約50%,一般言之,「周邊型」或「混合型」惡性腹水之陽性率較高,而「中央型」或「乳糜型」惡性腹水之陽性率則偏低,若能增加送檢腹水的總量體積至1升左右,則可提升陽性率至約80-100%。此外,腹膜切片的陽性率也只約50%左右,反之,結核菌腹膜炎,腹膜切片病理檢查的陽性率則將近100%。惡性腹水的細胞學鑑別診斷中,也應注意區分脫落的間皮細胞以降低偽陽性。

腹水分析中白血球的數目與分類,併用染色(革蘭氏與耐酸性桿菌AFB染色)與培養,是排除感染症的重要步驟。一般言之,腹水中白血球總數大於500-750/mm3,或嗜中性白血球數目超過250-500/mm3,則顯示細菌性腹膜炎的可能;單核球増多時,應考慮結核菌腹膜炎。細菌培養時,可在患者床邊抽出腹水時,直接分別各打10毫升腹水入嗜氧與厭氧的血液培養瓶中,陽性率可提升至約90%。

腹水的蛋白質濃度一般提供了腹水分類的重要參考。最常見的「周邊型」惡性腹水屬於滲液性,腹水中蛋白濃度上升(>2.5 g/dL),或腹水/血清之蛋白比值>50%,此時SAAG則降低(<1.1 g/dL)。反之,「中央型」或「混合型」之惡性腹水,則屬滲透性的(transudative),腹水中蛋白濃度較低(<2.5 g/dL),或腹水/血清之蛋白比值較低<50%,此時SAAG則較高(≧1.1 g/dL)。

惡性腹水的治療處置原則
惡性腹水的最重要治療目標為「症狀緩解」,因此當患者無腹水相關症狀或症狀輕微時,其實不需要治療;反之,當患者產生腹水相關的症狀時,譬如:呼吸喘促、食慾不振、腹部脹痛、易飽脹感、疲倦、日常活動耐受性降低等,症狀明顯時則需要積極介入治療。

惡性腹水治療的選項包括:(一)保守療法與藥物治療-包括限鹽、限水,加上利尿劑的使用;(二)治療性的腹水抽取;(三)外科手術療法,副作用較大且較少使用;(四)有效治療產生腹水的惡性腫瘤。若能對化學治療敏感性之癌症,諸如:卵巢癌、乳癌、惡性淋巴癌、胃癌、結腸癌等,提供有效的化學治療,一般可在數週內抑制腹水的進一步產生,而達到症狀緩解的目的。

限鹽、限水合併利尿劑的使用
對中央型或混合型的惡性腹水較為適用,限制鹽分的攝取(每天低於100 mmol),對有明顯低血鈉(小於125 mmol/L)的患者,也同時需要限水。利尿劑的使用以「緩和(緩慢與漸進式)」利尿為主,首選利尿劑為spironolactone(aldactone)100-400 mg/day,有時初期需額外併用loop型利尿劑furosemide(lasix)40-80 mg/day,但應特別注意避免過度利尿,否則反而易造成電解質不平衡,腎前型高尿素氮血症,甚至使肝腦症候惡化。利尿劑使用期間,也可能造成干擾睡眠、皮膚乾燥、疲倦、低血壓等副作用,且應避免食用代鹽(鉀鹽)併用spironolactone,避免行動不便者或尿路出口阻塞(如良性攝護腺増生肥大的老年人)之虞的患者使用強力利尿劑,且應注意多重藥物之交互作用。

治療性腹水抽取術
主要的適應症在於病患有明顯的呼吸喘促、且活動耐受性差、腹部脹痛等臨床症狀,且利尿劑使用失效時,腹水抽取可快速減輕惡性腹水症狀,有效的縮短住院期間。一次大量腹水引流可達5公升左右,尤其對已有周邊水腫的病患,血液循環量足夠,一般而言對大量腹水引流之耐受性較佳。若病患經濟許可,平均每抽取1公升腹水之後,可給予靜脈輸注約6公克左右之白蛋白,以維持身體有效循環體積。

惡性腹水的外科療法
惡性腹水的手術療法,早期主要施行腹膜-靜脈引流手術,譬如Denver或Leveen引流等,將惡性腹水疏導引入內頸靜脈,但合併症相當高,如:瀰漫性血管內凝血症(約50%)、上消化道出血(約45%)、敗血症(約20%)、血栓合併症(約10%)等,手術相關死亡率高(約15%),且使用效期短,通常只可維持3-4週。另外一種外科方式是在局部麻醉下置放Tenckhoff導管,置放之後可以反覆使用多次地抽取大量腹水,長期需要腹水引流的患者可考慮使用。

結語
總之,惡性腹水是晚期癌症患者常見的臨床症狀,當癌症患者有腹水產生時,應先排除非惡性腫瘤的腹水成因。惡性腹水治療之目標以緩解症狀為首要,處置方式除了限鹽限水、適當的使用利尿劑、治療性的腹水抽取引流術之外,應考慮是否能給予患者所罹患癌症有效的治療,以減緩腹水的產生、延長患者的生命,並改善生活品質。



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