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淺談急性白血病

2008 七月 01

一、什麼叫做白血病
白血病是指骨髓和周邊血液中發現有不正常白血病細胞存在的疾病,俗稱「血癌」。依其白血病細胞的來源又可分為非淋巴性(即骨髓性)及淋巴性白血病二種。

二、如何區別急性白血病及慢性白血病
以往未經過治療的白血病依其自然病程可分成急性及慢性兩種。急性者,病情發展進行極為快速,存活期約1-3個月;而慢性者,即使不經過治療亦可存活3-4年(慢性骨髓性白血病),甚至於5-10年以上(慢性淋巴性白血病)。而在細胞形態學上之研究,急性白血病大都是早期之造血幹細胞產生成熟障礙並大量增殖,而慢性白血病則是較成熟的造血細胞之異常病變。現將急性非淋巴性及淋巴性白血病做一簡單的介紹。

三、什麼叫急性非淋巴性白血病
人體的血球細胞包括:顆粒球、白血球、血小板及淋巴球。由淋巴細胞系產生的白血病稱作淋巴性白血病;而由其他細胞系產生的即稱為非淋巴性白血病。骨髓內成熟造血細胞的功能如下:紅血球能攜帶氧氣至身體各組織;白血球能抵抗病菌及病毒的侵犯;血小板能促進血液凝固,而這些紅血球、白血球、血小板皆由人體骨髓中的血液幹細胞經過幾個階段分化之成熟細胞。急性非淋巴性白血病因不明的原因而使得骨髓造血母細胞無法分化成熟,並大量增殖、浸潤骨髓、周邊血管以及其他組織,抑制了正常骨髓造血細胞之『族群』,導致正常紅血球、白血球及血小板減少,而引發貧血、感染及出血等症狀。在細胞分類上,急性非淋巴性白血病事實上是包括骨髓性白血病、紅血球母細胞白血病以及巨核球母細胞白血病。

1. 細胞形態學分類:以30歲以上的男性佔多數,其細胞之系統來源包括骨髓母細胞、單核球母細胞、紅血球母細胞及巨核球母細胞等。1985年血液學學者將其分成七種亞型:M1、M2及RM3屬於骨髓性母細胞在早期分化階段發生異常之白血病;M5屬單核球母細胞異常;而M4為骨髓母細胞及單核球母細胞之混合體病變;M6屬紅血球母細胞;M7屬巨核球母細胞之白血病。

2. 預後判斷之研究
(1) 細胞形態學之研究:本類除了可以瞭解其細胞來源外,並希望可依其分類瞭解對化學療法之反應及作為預後的判斷。遺憾的是除分類為M3白血病確知可以用維他命A的衍生物加以治療外,其他六種分類對化學療法的反應只是小有幫助,但並無甚大助益。

(2) 染色體研究:近年來,由染色體的研究上得知,其對白血病預後的判定有極大的幫助,目前依染色體之異常可將之分成:低危險型:如第8及21對染色體轉位;中間型:第15及17對染色體轉位者屬之;高危險型:inv(3)、第5及第7對染色體受損、第8對染色體增加(Trisomy)等屬之。

(3) 分子生物學研究:白血病如帶有代表幹細胞之CD34抗原或帶有抗藥性的P-glycoprotein蛋白,以及表現bcl-2致癌基因者對化學治療具抗藥性,預後較差。

3.臨床徵狀
最常見的臨床徵狀是因正常白血球減少引發的感染、發熱。而發熱情形大部份為持續性長達數日或數週;另外為正常血小板減少引起的出血,其臨床表徵依血小板數而定,如刷牙時牙齦出血其血小板約為7萬(正常為每立方毫米15萬以上),輕微碰撞出現紫斑時血小板約為5萬,而下腿呈現斑點狀出血時則血小板降至3萬以下。同時病患也會因貧血而致顏色蒼白、心悸等。此病很難在早期發現,因為一般病人在接受診斷時皆已有出血、發燒之症狀。早期症狀類似感冒,不易診斷,但如有長期間全身倦怠、持續性發燒、皮下出血之症狀及全身骨頭酸痛之症狀時,則需做周邊血液及骨髓穿刺檢查,如發現有白血病細胞存在其間,才能診斷出來。故如有以上症狀最好及早找血液腫瘤科醫生診斷。

4.急性骨髓性白血病之治療
以化學治療為主,目前常用的療法有兩種:
(1)Anthracycline及Ara-C各注射3日及7日,即傳統之3:7療法。

(2)高劑量的Ara-C加上anthracycline。

完全緩解率(指白血病細胞在骨髓以及周邊血液中消失,且臨床徵狀暫時消失、身體恢復正常之狀況之謂)可達60~85%,然而病人仍需接受鞏固療法或長期性的維持療法,其長期存活率約為20~40%,如能接受骨髓移植或周邊血幹細胞移植者則有更高的存活率。

在我們以往的經驗中,有些病患接受1-2次化學治療而達到完全緩解後,因病狀完全消失,自以為已『治癒』,便放棄進一步的治療或尋求"另類療法"以至錯失良機者不在少數,應引以為戒。

5.化學治療之毒性
正常白血球及血小板必須在化學治療後,2 ~3星期才會長出來,故在這段各種血球缺少期間,病患容易有感染、發熱及出血之症狀。在白血球減少時期,病患本身必須與醫護人配合,如注重個人衛生、保持口腔清潔;居家期間減少進出吵雜之公眾場所如戲院、傳統菜市場等,以及認識感染之早期徵狀,常與醫師保持聯絡等。最近我們非常重視化學治療副作用之減輕,例如:可利用白血球生長激素及廣效性抗生素促使正常白血球快速生長,即可減少不少感染之危險性。另外這段時期內會引起毛髮脫落,但治療後會全然恢復。至於嘔吐症狀,現在因有強效之抗嘔吐劑使用,大大的減少了病痛。

四、什麼叫急性淋巴性白血病
本疾病一般好發於1-5歲之小孩,而成人相對的比較少。淋巴細胞由骨髓及身體淋巴系製造,而淋巴系除枝狀之淋巴管分佈於全身各處外,另外包括淋巴結、脾臟、胸腺及扁桃腺等。在免疫醫學上可分類為製造抗體抵抗外來病菌及病毒侵入之B細胞,以及對有抗癌細胞、增強細胞免疫能力之T細胞兩大類。而急性淋巴性白血病為淋巴母細胞不明原因發生的成熟障礙,在此階段細胞不斷增殖,除壓制正常骨髓造血組織外並浸潤骨髓、周邊血管、全身淋巴結及肝臟、脾臟等,在臨床上之症狀與上述之急性非淋巴性白血病相似,唯有時伴有淋巴結腫大、肝、脾腫大,尤其小兒最為明顯。而診斷方法亦需藉由骨髓穿刺及周邊血液檢查得知,另外由於急性淋巴性白血病易侵犯中樞神經系統,故有時必須作腦脊髓液檢查(俗稱龍骨水)。

1. 細胞形狀學分類:在形態學上分成L1、L2及L3三群,除L3被認為是惡性淋巴瘤末期所引起之白血病化,治療比較困難外,L1及L2之分類在臨床應用上,助益不大。

2. 染色體:
研究可分成低危險型:第12及21對染色體轉位或染色體大於50對者屬之,大多屬於2-10歲之小兒,大人較少;高危險型:在第4及11對、第9及22對、第1:19對及第8及14對染色體轉位者屬之。由染色體檢查得知,大部分低危險型皆屬於小兒,這也是為什麼成人得急性淋巴性白血病者常具抗藥性,而化學治療效果不佳之原因。

3.治療
以Vincritin ,anthracycline ,L-asparaginase以及prednisolone為主,治療方法亦需經過導引療法、鞏固療法及長達2~3年之維持療法,其緩解率高達80%以上,但長期存活則只佔20-30%。國人與歐美國家不同,T型急性淋巴性白血病較多,多發生於年青人,常具有抗藥性故治療也比較困難。如病患達到完全緩解,可以實施異體骨髓移植,自體骨髓移植對急性淋巴性白血病之治療成效不佳。又急性淋巴性白血病因容易侵犯中樞神經,病患一旦達到完全緩解時必須再實施中樞神經放射線治療或經由腰椎穿刺注射化學藥物作為預防措施。

4.毒性
與急性骨髓性白血病化學治療之毒性相似,故不再另述。

五、結論:
成人急性非淋巴性及淋巴性白血病已不再是絕症,化學治療可得到高達60-85%可完全緩解率,雖然長期存活率只有20-40%,然而可實施骨髓或周邊血液幹細胞移植者其存活率高達50-70%。故化學治療的重要性及療效在急性白血病的治療上,已得到很好的証明。



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