台灣癌症防治網

膀胱癌的放射治療

中國醫藥學院附設醫院腫瘤治療科 陳尚文 林芳仁醫師

2006 六月 16

前言
根據民國八十年衛生署的統計,膀胱癌發生個案數佔全部癌症發生個案數的2.83%,發生率的排名於男性為第七位,女性為第十四位,死亡率於男性排名為第十一位,女性為第十四位,對國人的健康有相當大的威脅。膀胱癌的發生率在開發的工業化國家較未開發國家為高,其盛行率在都市又較鄉村地區為高。根據文獻上的報告,其發生的機率,抽煙者為未抽煙者的二至三倍。某些行業,如染料、橡膠、皮革、油漆、有機化學、紡織、印刷、電纜等行業的工作人員,他們的罹患率較高,但潛伏期可能長達15至25年。也有報告認為長期使用導尿管的病人(如中風病患),膀胱結石病患,以及曾受埃及住血吸蟲感染的病人其罹患率較正常人為高。在台灣,烏腳病流行的台南縣北門地區盛行率高,其流行病學仍然有待進一步的研究。

膀胱癌最常見的症狀為血尿,約佔所有病患主訴的八成。這種血尿與結石病患最大的不同就在它是無痛的,而且在小便整個過程都會發生。有時候血尿是間歇性的,在出現一或兩天後又消失幾個星期。又有約二成的病人完全沒有症狀,須靠驗尿來確定尿液中帶血。至於膀胱癌的確定診斷,必須由醫師進行膀胱鏡檢查,對懷疑的區域做切片,然後送病理化驗,確認腫瘤的型態及分化等級。此外電腦斷層攝影可以診斷腫瘤是否侵犯膀胱附近器官及腹腔淋巴腺,並可使用胸部X光及核子醫學骨頭攝影來偵測是否有肺或骨的遠處轉移。

接近七至八成的膀胱癌在診斷時為表淺性膀胱癌,其餘二至三成為所謂侵犯性膀胱癌。前者癌細胞局限在膀胱上皮,在“經尿道腫瘤刮除術”合併膀胱腔內化學治療後,只須定期接受膀胱鏡檢查,這些病患預後良好,五年存活率接近90%,很少會發生遠處轉移,即使局部復發仍可使用“經尿道腫瘤刮除術”將腫瘤再去除。但罹患侵犯性膀胱癌的病人,腫瘤細胞已經侵犯至膀胱肌肉,以“經尿道腫瘤刮除術”合併腔內化學治療後,仍有超過一半以上的病患會發生局部復發或遠處轉移,因此對於這種高惡性度的膀胱癌,傳統上的治療以膀胱切除術及合併化學治療為主。至於放射治療所扮演的角色方面,可針對年紀較大,或有其它因素不適合開刀,或不願意開刀,或已經有遠處轉移的病患,施予局部放射治療來消除膀胱腫瘤。此外許多病患在接受膀胱切除後,因為腹部人造尿液引流管或儲存袋的處理而對生活品質有很大的影響,為了保存原有膀胱功能,目前有許多臨床研究在討論合併放射化學治療來治療侵犯性膀胱癌的效果,本文將就現今膀胱癌的放射治療的趨勢做廣泛的討論。

膀胱癌的放射治療
目前放射治療在侵犯性膀胱癌治療上應用的大致上可分四個方面來討論:
1.單獨使用放射治療
通常這種治療方式是建議使用於無法做膀胱切除的病患,如年紀太大,或有其它方面的疾病以致於動大手術有危險性,或腫瘤已經太大而不適合開刀的病患,以及一些拒絕做膀胱切除的病患,在病人接受“經尿道腫瘤刮除術後”,開始放射治療,每個星期接受五天的治療,共需治療六週,放射治療總劑量60至65Gy,根據醫療界的經驗及報告,治療後五年內膀胱腫瘤無復發的機率在35%~45%之間,而五年存活率從23%至40%,經過放射線治療後,連續兩年病患須每三個月接受膀胱鏡追蹤檢查,之後每六個月一次。如因有發生局部復發的情況,則可以針對病人身體狀況,再施予膀胱切除,據報告可提高五年存活率至40%到45%。

2. 手術前放射治療合併膀胱切除
對於一些腫瘤較大的侵犯性膀胱癌,如腫瘤已經侵入膀胱外的脂肪組織或附近器官,單獨只做膀胱切除術將來復發的機會相當高,因此也有使用手術前放射治療再合併膀胱切除的方式來治療膀胱癌。手術前放射治療的作法有很多方式,大多數採行放射治療四週(放射治療總劑量40Gy),休息一個月後接受膀胱切除術;有些治療中心為了避免開刀時間延後,採用連續五次放射治療後(放射治療總劑量20Gy)立即開刀的作法,根據目前文獻上有關比較手術前放射治療合併膀胱切除與單獨使用放射治療的報告,前者無論是在局部控制或存活率的比較上,都有比後者較好的傾向,但對於遠處轉移的機率,兩者沒有差別。

3. 放射治療合併化學治療
手術及放射治療都只是局部的治療,但由於近半數的侵犯性膀胱癌患者會發生遠處轉移,因此目前化學治療在膀胱癌的治療上也有相當重要的角色,若化療時使用綜合化學治療藥劑,約有40%腫瘤完全消失,而20%為部分消失,但沒有反應也約有四成,整體說來化學治療效果還不錯,因此目前有一些治療中心是先採用二至三次的化學治療後再進行膀胱切除術的作法,但由於保持器官功能為目前癌症治療的趨勢,所以針對化療後腫瘤反應較好以及癌細胞並未侵犯至膀胱外且無泌尿道阻塞的病患,可以不做膀胱全部切除,而進行根治性的放射治射。在放療過程中,可同時進行單一化學治療藥物的治療,以提昇整體治療效果,如此一來病人有機會維持正常膀胱機能,不會因腹部的人造尿液引流管或儲存袋的處理而對生活品質有很大的影響,如果病患擔心膀胱癌會不會再局部復發,則應定期接受膀胱鏡檢查,若萬一發生局部復發,再接受全膀胱切除或部分膀胱切除即可。根據文獻上報告,由經尿道腫瘤刮除術後合併化學放射治療後,膀胱腫瘤完全清除的機會超過七成,而五年存活率與膀胱切除的結果差不多,約50%至60%,值得注意的是有超過四成的病患(近八成的存活者)仍保有正常的膀胱機能。

4. 緩和性放射治療
如果腫瘤已經太大或已轉移至其他器官(如骨、肝、肺等),而以目前的醫學認知判斷病人無法痊癒時,可就病患的需要給予緩和性治療。譬如病患若有嚴重血尿導致貧血時,可針對膀胱施予局部放射治療,以減少血尿的發生。又假使病患因腫瘤轉移至骨頭導致疼痛時,可針對轉移的骨頭處給予放射治療以減少疼痛,進而改善病人生活品質。又如果腫瘤已轉移至其他器官,但病人臨床上無重大的不適應症時,則可依病人狀況及意願,給予化學治療以延長生命。

放射治療的流程
放射治療的技術在最近十年隨著儀器及電腦科技的進步,在治療品質方面己有顯著的進步,尤其是三度空間順型治療的發展後,對正常器官及組織的保護也隨之加強,因此在提昇病患治療配合度,及減少後遺症方面有不錯的進展。雖然如此,因治療範圍須涵蓋整個膀胱,又膀胱及附近器官有一定的放射承受能力,所以目前所建議的膀胱癌根治性的放射治療劑量約60Gy至65Gy,再高的劑量雖有增加局部控制的機會,但也可能導致嚴重的後遺症(如血尿等)。通常前半段的治療方式是採用三或四照野,大範圍涵蓋可能會轉移的下腹腔淋巴節及膀胱周圍組織,做為期4至5週,放射劑量40Gy至45Gy的治療,每個星期治療五天,而每次治療劑量1.8至2.0Gy,如果要切除膀胱,則建議在放射治療結束後一個月左右進行:如果要保留膀胱或病患不適合開刀,則應立即進行縮小治療範圍計劃,而後半段的治療範圍只需涵蓋膀胱及腫瘤可能侵犯的臨近組織即可,治療時間大約二到三週,放射劑量20Gy至25Gy。

結語
現今癌症治療的新趨勢是追求除了完全治癒外,還保有近乎正常的生活品質,因此在不犧牲治療結果之下,保存正常膀胱功能為病患另一種選擇。許多研究文獻告訴我們,使用合併化療及放療來治療侵犯性膀胱癌後,膀胱腫瘤完全清除的機會超過七成,而五年存活率與膀胱全部切除的結果沒有差別,且多數存活者仍保有膀胱機能,因此患者可以在治療前針對本身的病情及意願,與醫師詳細的討論,而醫學界在膀胱癌未來治療發展的努力上將是透過分子生物學的研究,分析那些病人更合適採用保留膀胱的治療方式,以及研究更有效的化學藥物與放射治療方式,以期能更兼顧治療的效果與生活品質。



回頂部