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禿髮問題知多少?淺談非疤痕性落髮

臺北榮民總醫院皮膚部皮膚診斷科 葉陳璞醫師 陳志強主任

2017 五月 19

前言 
頭髮一直以來都在人類的社交活動上扮演重要的功能,禿頭可能會影響一個人的自信心,甚至進一步影響生活、工作上的表現,由巿面上琳瑯滿目的生髮產品廣告可見一斑。落髮(alopecia)的問題依不同掉落的型態可分為廣泛、有特定型態、局部,另外又可依毛囊細胞的傷害,分為疤痕性(scarring)及非疤痕性(non-scarring)兩種。一般最常聽到的雄性禿、圓形禿等即屬於非疤痕性落髮的一環,本文將介紹非疤痕性落髮的常見種類、臨床表現,以及診斷及治療的原則。

常見種類
非疤痕性落髮是指毛囊再生中樞未被破壞,還保有再生新髮的能力,常見的種類有雄性禿、圓形秃、休止期落髮、生長期落髮 、二期梅毒、拔毛癖等等。
 
根據上述所列,很多落髮成因是跟內科或是感染有關,因此除了詳細的病史詢問外,也要排除一些相關的內科問題,如甲狀腺、梅毒等,才不會錯失矯正這些疾病的良機。以下將針對幾種最常見、皮膚科為主的非疤痕性落髮相關疾病來做介紹。

雄性秃
雄性禿是落髮最常見的原因,成因跟基因遺傳以及雄性荷爾蒙有關,基因遺傳使頭髮毛囊細胞對雄性荷爾蒙敏感性增加在機制上扮演著重要的角色,但也有一些其它尚未十分明瞭的機制,診斷方面最重要的是病史的詢問搭配臨床的觀察,以及排除其他造成落髮的成因,病史部份首重家族史,父、母、祖父母以及外祖父母是否有禿頭都跟男性雄性禿有關,臨床上可以觀察到一般組成頭髮的永久毛逐漸被柔細、顏色淡的柔毛所取代。就頭髮生理學來說,一個正常的毛髮週期應包含三個階段:(1)生長期:約長達2-6年,在這過程中毛髮可不斷生長,不同部位的毛髮有不同的生長期長度,(2)退化期:約2-3週,此時毛囊下段的毛球處的毛囊細胞將會凋亡,使得整個毛囊漸漸變小而深度變淺,(3)休止期:此時毛髮停止生長並開始逐漸從毛囊中脫落,為期約3個月。而在雄性禿的毛髮生長週期可見生長期漸漸縮短,所以長出的頭髮越來越短也越來越細。男性和女性都有雄性禿,不過男性比女性常見,在落髮的表現上男性和女性也不太相同。根據Hamilton-Norwood男性雄性禿的分類,一開始的表現可見兩側顳額處的髮線後退,形成一個M字型的禿頭,之後整體髮線後退,同時也從頭頂處逐漸落髮形成一圈毛髮稀疏的構造,最後從額際後退的髮線與頭頂擴大的圓形落髮融合,嚴重的患者甚至只有在兩側顳側以及枕側才保有少許稀疏的頭髮。在女性的部份又稱為女性模式性落髮,其表現比較多元,可以像男性一樣的落髮型態,也可以是直接從頭頂開始擴大的圓形落髮、或是從頭頂額際像大峽谷裂開般呈倒V型落髮,女性若是懷疑雄性禿應該要抽ferritin以及TSH來排除其他落髮可能,若是有其他徵候懷疑跟高雄性荷爾蒙有關如月經不規則等,可再加驗free和total的testosterone以及DHEA-S level。
 
對於男性的雄性禿目前只有2種有明確療效的藥物:(1)局部塗抹Minoxidil,(2) 口服Finasteride。Minoxidil一開始是為了治療高血壓而發展的藥,後來發現使用的人有多毛症的副作用後被拿來治療雄性禿,目前機轉仍不明,有2%及5%的配方,通常5%用於男性而2%的用於女性,研究顯示在30-45%的病人可見中等髮量的增加,而且是在頭髮還沒全部掉光前效果最好,部份患者使用的前4-6週會有落髮反而增加的情況,需要跟病人事先衛教這可能不代表無效,使用方法為一天2次,讓藥水在乾的頭髮上停留至少4個小時,可能要4-6個月後開始有效果,若有效果要終生使用,可能的副作用主要是因為過敏所導致的接觸性皮膚炎。Finasteride是選擇性的5α-reductase type 2 inhibitor,5α-reductase負責將testosterone轉換成對毛囊細胞有較高活性的DHT (Dihydrotestosterone),抑制酵素活性可減少轉換成DHT的比率藉此減低對毛髮的影響,每日1mg的劑量一天一次即可,可以穩定70-80%的掉髮,約有2/3的病人在兩年的治療後可感受到髮量的增加,跟局部塗抹Minoxidil一樣,若是有效就要一直持續使用下去,一旦停止用藥落髮的情形就會繼續下去,副作用方面大多數人擔心影響生殖功能的比率並不高,根據一研究指出性慾減低約為1.8%(vs. 1.3% in placebo),勃起障礙約為1.3%(vs. 0.7% in placebo),並不影響精子的生成,不過在老年人會減少一半的PSA level,所以若是有在服用藥物的老年人要將驗出來的PSA數值乘以2後再判讀。

對於女性的雄性禿方面,Finasteride並沒有核准使用在女性,可以選擇的有局部topical Minoxidil,還有一些較少使用的藥物如口服Cyproterone acetate (CPA)、局部塗抹17α- 或17β-estradiol等,CPA是一種抗雄性荷爾蒙的藥物,常用做避孕藥使用,還有另一種也是抗雄性荷爾蒙的藥物spironolactone,這些藥物雖然都有一些研究證實有效,不過仍未獲得美國FDA的許可用在女性的雄性禿上面。局部塗抹17α- 或17β-estradiol則是已在歐洲許可作為治療女性的雄性禿。

其他非藥物的治療還有低劑量雷射(low-level laser therapy),主要放出波長630-680nm的光線,確切的機制不明,可能跟細胞中的粒線體吸收光子後造成耗氧及ATP的產生增加有關。植髮手術在合適的病人是一種較一勞永逸的解決方式,移植的毛囊保有原本不被雄性荷爾蒙所影響的特性,故不會在植髮後繼續有落髮的情形,在有經驗的醫師操作下可以得到不錯的成效。目前熱門的Platelet-Rich plasma也有被用來研究,一些小型研究證實可以加速植髮手術後的癒合,但沒有明確證據可以直接促進毛髮再生。已經被用來皮膚回春的微針(microneedling)技術應用在落髮治療的實驗也在進行中。戴假髮則是最簡單達成美觀上的需求的一種方式。

休止期落髮
休止期落髮在女性中為第二常見的落髮,臨床上表現為突然的大量落髮,一般人每天的落髮量大約在100根以下為正常,然而休止期落髮的患者每天的落髮量可能會大於300根以上,特別是在顳側的地方較容易落髮,其成因為一個壓力事件使頭髮的生長期縮短,提前進入休止期而使得落髮量增加,不過這種落髮的型態大多是可逆的,並不像雄性禿般有永久毛變成柔毛的情形。壓力事件的來源有很多,可以是嚴重的疾病、手術、情緒壓力、生產、營養(如快速體重減輕、維生素A攝取過多)、缺鐵性貧血、甲狀腺疾病、毒物(鉈、汞、砷)、藥物(抗凝血劑、β-blockers如propanolol、Captopril、Colchicine、Cimetidine、Lithium)等等,診斷上詳細的病史詢問很重要,尤其是釐清可能的誘發因子,及掉髮之間的時間關係特別重要,再來可以靠抽血Ferritin, Iron profile, Hemoglobin, TSH等初步排除缺鐵性貧血或甲狀腺疾病,休止期落髮是可以與雄性禿同時間併存的,因此有時單純從病史上不易分辨,診斷上還可以藉由拔髮測試、毛髮鏡檢等幫助觀察毛髮生長的情形,或是皮膚切片來進一步確定診斷。慢性休止期落髮定義為病程大於6個月,當初提出來是為了和病程較短、外來誘發因子較明顯的急性休止期落髮做區別,以女性為主,原因似乎跟貧血、甲狀腺功能低下、營養不良、及biotin或zinc缺乏有關。臨床上病人最常見就是擔心關於是否會變禿頭,這時可跟病人衛教一旦能夠移除誘發因子,幾乎頭髮都可以再次長回來,因此治療上也是以找到並移除誘發因子為主,局部外用Minoxidil的方式可能有幫助。

圓形禿   
圓形禿又稱鬼剃頭,因為臨床上常表現為突然性的大量落髮,絕大部份為呈現界線清楚,圓形或楕圓形的禿頭區域,約有5%病人會影響整個頭皮,稱為全頭禿,約有1%病人更進一步影響全身毛髮,使全身毛髮掉落,稱做宇宙禿。發生率男女沒有差異,各個年齡層都會受影響,不過比較常見在年紀較輕的人,這也是小孩子最常見的掉髮原因。仔細觀察這些斷髮,有可能會見到典型的“驚嘆號”形斷髮,頭髮遠端為較粗的鈍端,越往近端越細,在頭皮上還可以看到許多黑點,原因是斷髮的地方在頭髮離開頭皮表面之處。有時候指甲也會有像點狀坑洞、或是像砂紙般的變化。

病理機轉部份,目前相信圓形禿是一種慢性,特定器官的自體免疫疾病,跟CD8的T-淋巴球不正常的活化有關,毛囊細胞黑色素生成過程中可能有些自體抗原,正常情況下毛囊細胞有免疫特權不會被攻擊,在圓形禿中這些免疫特權不正常地瓦解,而interferon-γ可能在其中扮演著關鍵角色。圓形禿患者中有10-42%病人有家族史,而且這些有家族史的病人表現早發形圓形禿的比率較高,除此之外也有很多病人在圓形禿發生前可能經歷一個重大的情緒壓力。病程方面約1/4病人是單次發作,其他人可能經歷不規則的反覆發作,約有40%的復發在1年內,不過也有很大比例的病人是在5年後才復發。約有60%病人在1年內頭髮會有部份長回,有時候長回的頭髮是白色的,後來才慢慢變回正常髮色。不良的預後因子包括影響到枕側的頭髮、慢性反覆復發的病程、有指甲的變化以及在孩童時代就發作等。


對於圓形禿的治療目前缺乏強而有力的大規模證據,以下介紹幾種處理方式:(1)保守治療:有約一半的病人是自限性的(spontaneous remission)而且時間小於1年,特別是影響範圍小的患者,所以在與病患適當解釋過後觀察也是一種處理方式。(2)局部類固醇:以目前證據而言局部類固醇有效的為class I類固醇藥膏搭配密封療法(occlusion therapy),或是class II 類固醇藥膏和minoxidil一起使用。(3)病灶內類固醇注射:目前是對於成人頭皮影響範圍小於50%患者的第一線治療,用2.5-10 mg/dL的濃度,每4-6週注射一次,一開始的反應常在治療開始後4-8週見效,若4個月後還沒有長回的跡象就建議換其他治療方式。(4)口服類固醇:口服類固醇對圓形禿的治療效果依疾病嚴重度有異,不過一旦停藥後長回來的毛髮會再次脫落,因此不應該做為常規治療的一部份,而且長期使用有若干副作用。(5)局部Minoxidil:Minoxidil的效果目前仍不太一致,部份研究顯示局部5% Minoxidil合併局部類固醇(class II)的塗抹有幫助,不過對於較嚴重型的全頭禿和宇宙禿沒有幫助。(6)局部免疫治療:例如Diphenylcyclopropenone(DPCP)、squaric acid dibutyl ester(SADBE)等可以用來做為誘發局部接觸性皮膚炎的致敏劑,雖然目前詳細機轉仍不明,不過可藉由誘發輕微發炎反應來抑制原本的發炎型態,目前在歐美國家已經有在使用且副作用相對較少,使用時由濃度低的逐漸調高至想達成的發炎程度,成功率依疾病嚴重情形有17-75%不等。(7)光照治療:UVB以及PUVA有部份患者有效,不過經治療後的疾病復發率高,且長期光照有擔心誘發皮膚癌症的疑慮,較為少用。(8)Cyclosporine:Cyclosporine有部份患者有效,不過一樣在停藥後有高的復發率,而且副作用較大。(9)Anthralin:anthralin在一些局部圓形禿的病人約有20-25%的療效,使用上需要注意不能弄到眼睛,以及要積極防曬。其他還有被嘗試過的治療有antidepressant如imipramine及paroxetine、生物製劑如Efalizumab、Alefacept、prostaglandin製劑,以及一些局部製劑像是bexaroteine、azelaic acid等目前都沒有明確的療效,圓形禿的治療仍靜待更多的研究。

生長期落髮
生長期落髮是由於外來因素直接對毛囊細胞的影響,造成正處於生長期的毛囊細胞在還沒來得及進入退化期及休止期就掉落了,通常是在外來因素開始的7-14天後落髮,常見的原因包含化學治療、放射線照射、毒物、或是圓形禿,不過也有一種分型的落髮時間較快,稱做立即釋放生長期亞型(Immediate anagen release subtype),例如化學藥物中的vincristine、vinblastine、methotrexate、doxorubicin和fluorouracil等。一般而言,頭髮約可在誘發因子去除後120天慢慢長回來。

結論
面對一個非疤痕性落髮的病人首先最重要的詳細的病史詢問,再搭配上實驗室檢驗來排除其他可矯正的因子,以及一些臨床觀察與非侵入性的毛髮鏡等多半的病人都可以有確定診斷,若有困難則需要進一步安排侵入性的頭髮切片。雖然目前有被研究做為治療藥物的種類似乎不少,但真正有明確療效的選擇卻很少,代表未來藥物治療方面還有很大的進步空間。在此同時針對所有禿頭非藥物的治療部份也是近年蓬勃發展的項目,例如植髮手術、光照治療等等都具有發展的潛力,未來病人可望有越來越多的選擇,落髮也不再這麼令人畏懼。

化學藥劑會增加罹患甲狀腺癌的風險

翰晃

2017 五月 19

關於甲狀腺癌的相關研究這幾年陸續被披露,在工作環境常常接觸到除臭劑、消毒劑和殺菌劑等,研究發現常暴露在這些化學藥劑中會增加罹患甲狀腺癌的風險。有研究指出暴露在殺菌劑中會增加65%罹患甲狀腺癌的風險,而且吸入化學藥劑量越多,增加的風險會高達一倍以上。耶魯大學的Zhang博士和他的團隊從2010年到2011年研究了462名罹患甲狀腺癌的成年人,另外498名健康人當作對照組。使用農藥多半是農民、牧場等農業經營者、郵政工作人員、園林綠化、草坪維持、工地管理主管等,但是使用農藥如殺蟲劑、除草劑和殺鼠劑等卻不會增加罹患甲狀腺癌的風險。使用殺菌劑職業如參與診斷或治療患者的醫護人員、精神病及家庭保健護理員、建築清潔工人等,因為會與患者接觸,所以會使用殺菌劑來殺菌,反而會增加罹患甲狀腺癌的風險。研究也發現女性暴露在殺菌劑下會增加48%罹患甲狀腺癌的風險,但是男性增加了3倍。雖然研究可能因為人數太少,並沒有找出農藥與引發甲狀腺癌的關係,但是很多研究者認為農藥也會增加罹患甲狀腺癌。所以無論是農夫或醫護人員,在工作時最好能夠穿戴保護身體的隔離衣、口罩、手套,才能減少罹患甲狀腺癌的風險。

被診斷癌症的病患會增加自殺的風險

翰晃

2017 五月 19

以前曾經有研究指出癌症病患如果曾經住過精神科病房,出院後自殺率會增加,對於被診斷為癌症的病患,是不是也會增加自殺率?以前也曾經遇過乳癌早期病患,被告知罹患乳癌後拒絕接受任何治療,即使是被先生強制就醫也會偷跑,很不幸的是這個病患在短時間就往生了。所以腫瘤科醫師不只要治療癌症本身,還需要治療病患的心理,最近法國Calati博士將目前已經發表關於癌症病患與自殺的相關文獻加以分析,自殺分成三大類,分成自殺死亡、自殺企圖、自殺意念,Calati博士篩選了2016年以前的4882篇文獻,其中有104篇文獻適合納入,並且選擇了其中15個高品質的研究加以統合分析,在7篇研究中一共有247,978名參與,同時也有對照組,來研究癌症與自殺的關係,結果發現勝算比是1.55,也就是被診斷為癌症的病患會比一般人增加55%的自殺風險。有兩篇研究是比較自殺死亡的原因,一共包含23,839名,結果發現與其他自殺原因相比較,癌症增加了53%的自殺風險。但是自殺企圖、自殺意念,雖然從4篇文獻中分析8,147,762名,還是沒辦法區別癌症病患與正常人的差別。這篇研究相當重要,一旦病患被診斷為癌症,要利用什麼方式讓病人正面看待來對抗癌症,腫瘤科醫師也應該配合心理醫師或精神醫師來讓病患淡化衝擊,積極接受治療。

家具阻燃劑會增加罹患甲狀腺癌的風險

翰晃

2017 五月 19

甲狀腺癌發生率慢慢增加,是不是環境污染導致增加了甲狀腺癌的發生呢?最近美國Duke大學醫學院Sosa醫師提出了一個警訊關於家具所使用的阻燃劑可能會導致乳突性甲狀腺癌的發生,他和他的團隊發現近年來甲狀腺癌發生率逐漸增加,因此開始尋找發生原因,以140名為研究對象,其中70人是乳突性甲狀腺癌病患,另外70人是沒有罹患乳突性甲狀腺癌、年齡、性別相似的控制組,其中80%都是女性。這些人都在家裡居住11年以上,研究家中的灰塵樣本,並抽取血液來分析灰塵中含有的阻燃劑,這些阻燃劑包含溴化阻燃劑BDE-209、有機磷阻燃劑TCEP跟TPHP,BDE-209通常用在電子產品的外殼跟室內裝潢,不過在2013年就被淘汰使用。結果發現溴化阻燃劑BDE-209超過平均值以上會增加2.29倍增加乳突性甲狀腺癌發生的風險;有機磷阻燃劑TCEP跟TPHP超過中位數就會增加罹患甲狀旁腺擴張的癌症4.14倍的發生風險。Sosa醫師提出這個研究的目的是為了提醒其他研究者甲狀腺癌發生的原因可能與環境有關,也是將來要研究的方向,例如罹患脂肪肝,以前都認為與吃太多脂肪或缺少運動有關,但是脂肪肝也與環境污染有關。科技越進步,家中的家具或家電可能含有人工化學物質,是不是對人體有害都需要研究者與醫師多加關注。

植牙的時機與該注意事項

台北榮民總醫院口腔醫學部 林怡君醫師

2017 五月 12

在門診常常會遇到患者來詢問植牙的治療計畫,早期缺牙是以固定牙橋或活動假牙來重建,近年來植牙漸漸發展成另一項普遍的選擇。人工植牙從1960年代發展至今已超過50年,隨著時代的演進,植體的材質與設計、診斷工具與技術也日益精進,因此本文將深入簡出的介紹人工植牙。

甚麼是植牙呢?
所謂植牙是指植入鈦金屬材質的人工牙根至缺牙區的骨頭內,進而可在人工牙根上面製作固定假牙,或是製作以人工牙根來支撐的活動假牙,可增加活動假牙的穩定性。

缺牙,植牙是首選嗎?
部份患者常常有“植牙是最好的”先入為主的觀念,認為製作固定牙橋需修磨兩旁健康的牙齒,而活動假牙則是常常要取出來清潔很不方便,且咬合功能也比植牙差。的確,這是製作固定牙橋或活動假牙會面臨到的問題,但事實上植牙或是傳統假牙各有各的優缺點,應考量患者的狀況,量身訂做適合的治療計畫,並沒有絕對的好與壞。

如果患者條件不錯能植牙當然很好,植牙後可使用植牙來咀嚼或恢復美觀,尤其是後牙都沒有牙齒的患者,植牙成功後有機會可以做植體支撐的固定假牙,就不需要配戴活動假牙;缺牙較多或全口無牙的患者,有時因為可植入的植體數量不足無法製作固定假牙,雖然還是製作活動假牙,但是因為有植體支撐,活動假牙的穩定度相對提高許多。當患者骨頭條件不佳或是身體狀況不適合手術時,造成植牙成功率較低或手術風險高時,其實固定牙橋或活動假牙因費用較低、不需手術,且整個療程時間較短,反而是較佳的選擇。因此詳細的評估與分析、充分的溝通與說明,讓患者瞭解自己的條件與不同治療間的差異性是十分重要的。

拔牙後多久可以植牙?
植牙與拔牙應該間隔多久,須多方面的考量包括植入的位置、骨頭的條件、患者的需求、咬合力與對咬牙的狀況等。依植入的時間可大致分為立即植牙、軟組織長好後或是骨頭癒合後才植牙。立即植牙指的是在拔牙的同時就植入人工牙根,通常是在美觀區,患者骨頭條件不錯,且植體能達到初級的穩定時才考慮,優點是能縮短療程時間,但是當拔牙區有嚴重發炎與感染、軟組織不足與骨缺損嚴重時,植體植入後無法達到初級穩定就不適合立即植牙,可以等一至兩個月讓軟組織適度生長能覆蓋住拔牙傷口後,再植入植體,且如果需要同時骨移植手術,因為軟組織長好了,就有足夠的軟組織能夠關閉傷口,術後的併發症也會較少。而等骨頭癒合後再植牙,雖然所需時間較長,但植體植入後周圍有自然生成的骨頭包圍住,植入後穩定度較好,也是目前最常被採用的方式。

植牙術前的評估
因為人工牙根須植入骨頭內,因此視為一種手術,手術須考量的因素相較於傳統假牙多很多,包括患者身體狀況、本身的習慣、骨頭條件、配合度以及維持口腔清潔的能力等。

首先應詳加瞭解其全身病史與藥物史,患者也應主動告知身體的健康情形,有必要時須會診他科的醫師,掌握其身體狀況,評估適不適合施行植牙手術。除了一般手術的禁忌症外,有些疾病會影響到傷口的癒合能力包括糖尿病、免疫疾病、化療與頭頸部放射線治療的患者應審慎評估是否適合植牙。糖尿病患者若血糖控制不好會影響到傷口癒合,且較容易感染,文獻也指出血糖控制不好,會影響到植牙的成功率。正在接受化療或是服用免疫抑制劑如類固醇的患者,這些藥物會影響到正常的癒合能力,此外因疾病而導致的免疫功能受損的患者也不適合植牙。曾經接受頭頸部放射線治療的患者,放射線治療後可能會影響到軟組織的癒合,進而導致放射性骨壞死,尤其是在放射治療的劑量超過60葛雷(Gy)的患者更易發生。

罹患骨質疏鬆的患者是否會影響到植牙的成功率目前仍有爭議,但是應注意的是骨質疏鬆患者的顎骨骨密度是否也較低,若骨密度較低,有可能植體植入後穩定度較差,容易有植體鬆動的可能。

藥物史:應注意患者是否有服用抗凝血藥物,凝血功能是否異常,導致術後容易出血。皮質類固醇(corticosteroid)藥物通常用於賀爾蒙替代療法、癌症治療與免疫抑制等,會影響到傷口癒合的能力。而臨床治療上常用於骨質疏鬆症及癌症骨轉移治療的抗骨吸收藥物 (antiresorptive agents)與抗血管生成藥物(antiangiogenic agent)等植牙手術後有可能會有顎骨壞死的風險,抗骨吸收藥物則包括靜脈注射或口服的雙磷酸鹽類藥物、細胞核kB受體活化因子配體抑制劑(RANKL inhibitor)等。

患者本身的習慣:文獻已證實抽菸的患者植牙成功率較低,抽菸可能會影響到白血球功能、血管收縮與傷口癒合,因此戒菸有助於改善植牙的成功率。此外患者是否有夜間磨牙、常常會牙關緊閉、喜歡吃硬的食物等習慣,有可能會影響到植體的早期骨整合,甚至有可能造成植牙假牙的螺絲或是人工牙根斷裂,因此有異常咬合功能的患者有必要時須配戴咬合板以保護自然牙與植牙。而喜歡吃硬的食物患者則應改變飲食習慣,避免用植體來咬骨頭或堅果等硬的食物。

另外與患者的溝通也十分重要,良好的醫病溝通,讓患者充分了解本身的條件、治療計畫、手術的風險、療程、費用與術後的併發症等,條件不佳的患者對於治療的期望是否過高,若無法充分了解治療計畫、溝通困難、不配合醫囑的患者也不適合植牙。

口腔與放射線攝影檢查
口腔檢查除了缺牙區外,其它牙齒的狀況、咬合情形、顳顎關節、張口度與口腔衛生習慣等也應詳加檢查與評估,口腔內其他牙齒若有發炎情形應先治療,並教導患者維持良好的口腔衛生習慣。除了臨床檢查外,放射線攝影檢查可提供十分重要的訊息,根尖X光片與環口放射線攝影可獲得初步的骨頭高度、骨密度與鄰近牙齒狀況,環口放射線攝影還可看到整個上下顎骨、上顎竇區域與下齒槽神經管的走向等,但是根尖X光片與環口放射線攝影只能提供2D影像,因此可進一步作斷層掃描,錐狀射束電腦斷層掃描(cone-beam computed tomography, CBCT)可以提供3D立體影像與切面影像,能精確分析植牙區域骨頭寬度、密度、高度與鄰近解剖構造,且可模擬植體植入的方向與位置,對於診斷、評估與患者溝通治療計畫時助益良多。

植牙手術
手術的術式與療程所需的時間與患者的條件與植入的區域有密切的關係。常見的作法為植入人工牙根後,等植體骨整合後,再做假牙。若是骨頭寬度或高度不足,有時須在術前、術中或術後施予額外的骨移植手術;如上顎後牙區若是骨頭高度不足,須以鼻竇增高手術增加骨頭高度後才能植牙。軟組織不足的區域有時也需額外的軟組織移植手術。

植牙後須維持良好口腔衛生與定期回診檢查
得來不易的植體完成後應像真牙一樣的清潔與保養,若口腔清潔不佳,植體周圍的軟組織或骨頭會發炎與破壞,進而導致植體周圍炎,破壞嚴重時甚至可能須將植體移除,因此植牙完成後,患者應維持良好的口腔衛生,使用牙刷、齒間刷與牙線清潔,並定期回診追蹤檢查與保養,可及早發現問題,及早治療。

經由詳細的術前評估、正確的診斷、精細的手術與假牙的製作、確實的口腔清潔與定期回診追蹤,植牙方能達到重建咬合功能與改善美觀的目的,並能有長期的穩定性。



B型抗原清除的老年人還是會增加肝癌的風險

翰晃

2017 五月 12

台灣是個B型肝炎原發地區,約有14%到18%是B型肝炎帶原者,目前新生兒都會接種B型肝炎疫苗,帶原者會慢慢減少,但是還需要一段很常的時間。這些B型肝炎帶原者血清裡面可以檢測出B型抗原,這些病患隨著年齡增加,B型抗原會自然慢慢消失,一般都認為像這類的病患可以減少因B型肝炎引發肝癌的風險,但是並沒有這麼簡單。最近香港中文大學的Chan醫師提出的研究報告發現即使老年人的血清中B型抗原清除,仍然會引發肝癌的風險。研究從2000年到2016年,檢測有慢性肝炎的病患血液中抗原清除後是不是會減少B型肝炎病毒。一共追蹤了5181名民眾,有3548名(69%)中在50歲後抗原清除,結果追蹤3.7年後,超過50歲病患有67名引發肝癌,他們也發現到引發肝癌與年齡及性別有關,50歲以下的男性5年引發肝癌的風險是0.8%,但是女性只有0.2%,超過50歲時,男性是2.5%,女性是1.3%,也就是即使是抗原清除,仍然會有引發肝癌的風險,而且以男性為最,如果血清中的白蛋白指數、膽紅素較高指數、ALT指數較高者就要小心,可能就會增加引發肝癌的風險。可能是因為B型肝炎抗原消失以前,肝臟可能已經有潛伏性肝癌細胞存在,所以對於老年人因為B型肝炎引發慢性肝炎的病患即使抗原清除,還是不能大意,要定期追蹤。

糞便潛血篩檢陽性病患隨後大腸鏡追蹤很重要

翰晃

2017 五月 12

國民健康署為了減少大腸癌的發生率,糞便潛血篩檢也列為四癌篩檢項目之一,一旦糞便潛血篩檢呈現陽性,大部分都是痔瘡,少部份人才需要進一步接受檢查,這些病患都建議到醫院裡接受大腸鏡檢查,糞便潛血篩檢呈現陽性之後要多久去接受大腸鏡檢查比較好?一個月、三個月、半年、1年?最近美國加州Corley醫師研究發現越早越好,他們研究了50到75歲的70,124名民眾,接受糞便潛血篩檢(fecal immunochemical test,FIT)呈現陽性多久後才接受大腸鏡篩檢,結果發現大腸鏡檢查10個月後再檢查跟小於1個月相比,罹患大腸癌風險增加了50%,而且發現的都是比較晚期及惡性的大腸癌比早期檢查增加了兩倍。研究是從2010年到2013年,將這些病患分成30天內、兩個月、3個月、4到6個月、7到9個月、10到12個月及超過12個月。結果發現FIT檢測陽性後一個月內接受檢查,被診斷為大腸癌是3%,晚期大腸癌是5%,6個月接受大腸鏡檢查的風險跟1個月沒有區別。但是7到9個月診斷大腸癌風險增加了88%。研究中有748名是10到12個月才接受大腸鏡檢查,結果發現第二期、第三期及第四期大腸癌的勝算比分別增加了1.48倍、2.39倍及2.71倍,也就是診斷出晚期大腸癌比1個月接受檢查多了一倍以上。很多人都是接受FIT檢測陽性仍然拖拖拉拉不願意接受大腸鏡篩檢,但是研究中發現75%病患會在3個月內接受大腸鏡篩檢,有一半的病患會在一個月內接受大腸鏡篩檢,但是還是有25%拖到三個月後,雖然大腸癌惡化時間比較慢,但是接受FIT檢測陽性後不知道腫瘤是不是已經朝向惡化進行,所以拖的時間越久,可能進展越快,到晚期進展會越快,所以接受FIT檢測後應該盡早接受大腸鏡篩檢越好。

外科醫師疑惑勸阻預防性對側乳房切除術

翰晃

2017 五月 12

女星安潔莉娜裘莉因為母親跟阿姨在43歲時都罹患乳癌,主要是因為帶有BRCA1基因缺陷,男性如果有BRCA1基因缺陷容易罹患攝護腺癌,女性容易罹患卵巢癌跟乳癌。因此她在媒體上公開宣稱自己帶有BRCA1腫瘤基因,因此自己已經切除乳房及卵巢當做預防性治療。很多女性並沒有有BRCA1基因缺陷,醫師都不建議做預防性切除,但是很多單側罹患乳癌的女性都不這麼想,希望詢問外科醫師是不是將對側乳房也一起切除當作預防性治療。很多外科醫師即使知道對側乳房切除對於病患沒有太大好處,還是很猶豫不願意勸阻這些病患切除對側乳房,主要是因為擔心流失這些病患。很多的對側乳房切除都是屬於不必要的過度性醫療,最近關於這樣議題越來越受到重視,最近美國Michigan大學Katz博士也做了這方面的研究,他將加州及喬治亞州的2578名0期到第2期女性乳癌病患加以調查在手術後兩個月是否接受了對側乳房切除術,結果有1140名病患(平均年齡56歲)有考慮接受對側乳房切除術,這些病人有40%接受乳房保留手術、22%接受單側乳房切除,但是有38%接受了對側乳房切除術。這些病患中有26.7%有被醫師討論過不要接受對側乳房切除術,但是有30.1%根本沒和醫師討論過這個問題。在這38%接受對側乳房切除術者中有7.6%後悔他們的決定,有20.6%的病患有去徵詢第二意見,只有9.8%是給另外的外科醫師手術而不是找原來的醫師。如果醫師不推薦接受對側乳房切除術,病患的不滿意度只有3.9%,但是醫師推薦對側乳房切除術但跟病患沒有討論,不滿意度高達14.5%。所以醫師有推薦乳房切除術,病患就不會去徵詢第二意見,也不會去找其他醫師開刀,因為外科手術後的病患對原來的主治醫師相當信任,所以醫師應該肩負重大的責任,包括要不要推薦病患接受對側乳房切除術,這個手術對病患有沒有幫助應該確實告知病患,因為病患相當高信任醫師,也比較順從醫師的建議,醫師應該站在病患的角度,而不是站在商業利益上,所以對於沒有家族性遺傳的病患要跟醫師好好溝通是否應該接受對側乳房切除術。

米糠及海軍豆可以減少大腸癌風險

翰晃

2017 五月 05

近年來大腸癌的發生率節節升高,男性占第一位,女性占第二位,大腸癌是台灣癌症總體發生率的第一位,這與我們的飲食習慣西化有關,攝取醣類、脂肪較多的關係。如何改變我們的飲食習慣,免疫系統與飲食習慣有關,即腸胃道裡面的細菌對於人體免疫力及預防癌症有關。美國Borresen醫師和他的團隊做的研究報告發現常吃米糠及海軍豆可以減少大腸癌的發生。米糠及海軍豆富含豐富的纖維及其他植物化學物質可以抑制大腸癌癌化,他們的臨床試驗收集了29名大腸癌的倖存者,一組每天吃30克的米糠及30克的海軍豆粉末,另外一組則將這些食物排除,每四周檢查血液、糞便及尿液,米糠及海軍豆可以增加膳食纖維、鐵、鋅、硫胺素、菸酸、維生素B6、葉酸和α-生育酚等。結果發現有吃米糠及海軍豆這組糞便檢查發現腸胃道裡細菌豐富且多樣,也在血液及尿液裡發現代謝組學改變,增加裡面微生物宿主和飲食衍生代謝物的改變,如植物甾醇、脂肪酸、氨基酸等。所以證實吃米糠及海軍豆可以調控消化、微生物和微生物生物轉化的代謝,能夠抑制大腸裡面不正常細胞癌化,減少大腸癌發生。類似的研究之前也有其他研究者發表過,Ryan博士認為每天吃一碗的碗豆及30克的米糠可以預防大腸癌發生。這篇研究也證明飲食習慣跟大腸癌的關係是很重要的。

專為肺及心血管造影所設計的高速電腦斷層簡介

西園醫院影像醫學部電腦斷層科 劉峻成主任

2017 五月 05

電腦斷層簡介
電腦斷層的基本原理,乃由球管產生X射線,射線以不同角度穿透人體,由於各種生物組織對光射線的阻射率不同而產生不等程度之衰減後,由位於對側之偵測器(detector)吸收且轉換成大小不一之電流並放大傳給電腦,電腦的三維技術重建出斷層面影像,經由窗值和窗位處理,得到相對應的灰階影像,如果將影像用電腦軟體堆疊,即可形成立體影像,加上配合靜脈注射對比劑以顯影血管系統並 增強正常組織和病灶之間的對比,可做全身各個部位的掃描並有效顯示血管異常、腫瘤及其他病變。
 
1972年第一電腦斷層掃描系統(computed tomography,簡稱CT)發明問市後,電腦斷層掃描器的軟硬體不斷改良進步,偵測器之排數從4、 8、16、40、64增加至320,排數愈多,球管繞一圈所涵蓋之解剖範圍愈廣且最快的轉速已達每圈0.27 毫秒,螺旋及體積掃描模式使得CT 檢查速度更快。 但是CT 掃瞄仍有其缺點及風險包括對軟組織造影的對比度較差、癌症的輻射風險,對比劑造成的過敏、腎毒性和增加其他疾病的風險以及對發現病灶的錯誤和過度解讀等。
 
新型高速電腦斷層掃描儀
多排偵測器電腦斷層(CT)最新發展的兩個主要技術為雙源(dual-source)64排電腦斷層和單源(single-source) 128及320排電腦斷層,與64排CT比較,面對較快心跳和心律不整時,更快的掃描速度配合軟、硬體的進步,增加了電腦斷層冠狀動脈血管攝影檢查(CCTA)成功機率,改善影像品質,並減少輻射劑量。
 
雙源CT包括兩組球管和偵測器,其掃描時間解析度極快,可達83毫秒,可使用於較快心律的患者。單源320排CT的掃描儀之縱軸覆蓋的範圍約16公分,可在檢查台不移動的情況下,僅一次心跳,球管旋轉一圈即可完成檢查。
 
因應臺灣臨床疾病診斷與健康檢查對於「高階」電腦斷層掃描儀(CT)的市場需求,全球四大醫療影像儀器品牌-西門子(Siemens)、飛利浦(Philips)、奇異(GE)以及東芝(Toshiba),紛紛引進各式最新裝備加入市場。CT的發展過程,「切數」(偵測器數目)是關鍵角色,但從64切CT進入市後,各型CT的影像品質相差不多,不僅切數,掃描速度、低輻射劑量與影像品質是發展重點。在臺灣各級醫院64切CT是「基本配備」。目前四大品牌包括飛利浦推出「Philips brilliance iCT 256-slice scanner或 IQon Spectral CT」、東芝推出「第三代超微輻射劑量320排640切動態體積式電腦斷層(Toshiba Aquilion One ViSION 640 CT)」,奇異推出「寶石能譜CT(Discovery CT750或Revolution GSI CT)」以及西門子推出「雙管球雙能量電腦斷層(SOMATOM Dual-Source Definition Flash and Force)」。各種電腦斷層掃描儀有其不同的掃描技術及軟硬體特色,各級醫院及健檢中心可根據本身需求及其他使用者的經驗做選擇。
 
降低CT輻射劑量的有效方法-疊代重建(Iterative Reconstruction, IR)
相對於普通X射線檢查,CT檢查是輻射劑量非常高的檢查(胸部普通X射線檢查的有效劑量為0.02~0.2mSv,CT為5~7mSv)。統計顯示美國CT檢查的數量只占整個放射學檢查數量的11~13%,但輻射劑量竟占整個放射學檢查的2/3。基於對CT輻射危害的考慮,多年來CT科學家、製造商和臨床操作人員為控制和降低輻射劑量不斷改進硬體和軟體,研究多種的方法,如自動曝光控制技術(Automatic Exposure Control,AEC),但對於降低輻射劑量程度依然有限,主要是由於濾過反投影(Filtered Back Projection,FBP)的內在特徵決定的。新的疊代重建技術(Iterative Reconstruction,IR)能在原始影像資料消除噪聲並抑制偽影,目前各「高階」CT皆配備此技術CT [ASIR(GE)、IRIS/SAFIRE(西門子)、iDose(飛利浦)及AIDR(Toshiba)],將此技術應用於臨床,在保證圖像質量恆定的前提下輻射劑量將會比濾過反投影(FBP)降低60~80%,當數據不完全、不一致或噪聲較重時,疊代重建(IR)可重建出高質量的圖像,能進一步降低CT輻射劑量。
 
雙能量CT (能譜影像) - 強化影像判讀及輔助臨床診斷的利器
改變X光射線球管的電壓(kVp)會改變X射線光子的能量和被掃描材料或組織的X-射線對應的衰減。雙管球雙能量CT掃描儀,雙管球選擇開啟不同射源掃描能量條件掃描取像,單管球雙能量CT掃描儀(GE之寶石能譜CT),則以單管球瞬間(速度0.5毫秒)切換高低兩種能量(同方向、來源、幾乎同時)進行掃描,雙能量CT以兩種不同的管電壓(通常是80kVp與140kVp)進行掃描組織時,得到兩個X光射線衰減級別係數的數據集,這些數據經過電腦的運算,可分辨人體內不同的組織特性,可組出單能量(40至140 keV)影像、能譜曲線、碘基影像、水基影像及以鈣為主的影像。可從注射對比劑後的影像消除含碘對比劑對組織之影響,而取得虛擬無對比劑CT影像,如此可使病患減少一組CT掃描,從而降低輻射劑量。臨床運用包括腹部腫瘤的偵測及鑑別診斷、偵測及區分泌尿道尿酸結石與其他結石及檢出痛風石以輔助痛風性關節炎之診斷。雙能量CT亦可區別同為高密度的骨頭及含碘造影劑,以不同能量掃描時產生的衰減值的差異對骨骼直接減影,分離出只含高密度碘的全身血管的立體影像。雙能量CT,未來一定會有更多研究結果會逐步清楚這樣的儀器還能提供什麼樣有效的臨床用途。

高速電腦斷層在肺及心血管疾病的應用: 
冠狀動脈電腦斷層血管攝影檢查(coronary CTangiography,CCTA)
高階快速電腦斷層有極高的時間及空間解析度,CCTA對冠狀動脈狹窄評估有很高的敏感性和特異性,在某些條件下,一次檢查輻射劑量可小於1mSv。對評估易損斑塊(vulnerable plaque)如低密度、點狀鈣化、正向重構(Positive remodeling)和餐巾環徵(Napkin-Ring sign)等徵象也具有重要的臨床價值。在有重度瀰漫性鈣化斑塊或植入較細支架(直徑接近2.5mm)的冠狀動脈有偏低的陽性預測值,運用疊代重建技術、雙能量掃描及去雜訊軟體將可明顯改善管腔的可見度。如有臨床需要,一站式心臟電腦斷層檢查(One-stop-shop cardiac CT) (包括鈣化積分、冠狀動脈CTA及心肌灌注)可輔助冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷,雙能量CT偵測心肌灌注(myocardial perfusion) 缺損更敏感,但掃描輻射劑量偏高。
 
FFR-CT -對冠狀動脈狹窄做功能性評估之技術 
冠狀動脈血流儲備分數( fractional flow reserve.FFR)是指冠狀動脈存在狹窄病變時,血管的最大血流量與假設不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量之比,是目前評價冠狀動脈狹窄是否引起血液動力學障礙的「金標準」,當FFR<0.75,提示狹窄導致血管遠端血流障礙。FFR-CT為一非侵入性技術,其使用CCTA的影像數據並以計算流體動態學算法定量分析冠狀動脈血流的技術,能準確地定位出會造成心肌缺氧的冠狀動脈狹窄,與 CCTA結合運用能明顯提高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷效能,並能減少不必要的侵入性冠狀動脈造影檢查,未來如能將FFR-CT技術加入心血管功能評估,對臨床診斷是一大助益。
 
Triple-Rule-Out CTA –一次血管攝影檢查對胸腔內動脈疾病做完整評估
急性胸痛的患者接受“Triple-Rule-Out”電腦斷層血管攝影檢查(CTA),以評估急性冠狀動脈疾病、肺栓塞,急性主動脈症候群和胸腔內非血管疾病的可能性,是臨床診斷使用上最合適和最具成本效益的檢查,最佳化的掃描模式可提供極好的重組血管圖像,並使對比劑用量和輻射劑量達到最少化。
 
肺部結節的追蹤及功能性評估
衛生福利部104年公布國人十大死因,第一名為惡性腫瘤,癌症死亡率最高為肺癌,肺癌是高度侵襲性及預後不良的惡性腫瘤,而低劑量電腦斷層是目前公認能早期發現早期肺癌的篩檢工具。目前低劑量電腦斷層能找到1~2毫米的肺結節,大部分的受檢者皆有肺結節,這些結節絕大多數是良性的,大多數發現的結節會被建議追蹤1~2年,甚至3~5年(非實心或毛玻璃結節),目前新型CT因疊代重建和其他技術的進步,能在維持影像品質下,將一次檢查的輻射劑量降至極低(甚至0.2~0.3mSv)。肺結節惡意度的判斷可由患者的年齡、抽菸量和危險因子及結節大小、密度和形態學特徵加以判斷,電腦輔助的體積倍增時間(volume doubling time)可協助判斷良性或惡性的判斷。有惡性可能的較大結節(大於8mm),臨床可考慮安排正子電腦斷層掃描(PET-CT)、電腦斷層導引切片、動態顯影CT或CT灌注檢查做進一步評估。



三陰性乳癌可能可使用免疫治療延長病患生命

翰晃

2017 五月 05

三陰性乳癌病患的亞群佔了乳癌病患10到20%,這群病患會有抗藥性,所以預後非常不好,使用化學治療也只能平均存活9到12個月,因此最近開始嘗試免疫治療,利用抗PD-L1的Atezolizumab來實施第一期的臨床試驗,一共收集了115名病患,結果讓人失望的是全存活期只有9.3個月,與目前使用化學治療的存活期沒有太大的進步,但是如果追蹤其效果,1年的存活率是41%,2年存活期是22%,最重要的是有10到13%的病患有反應,腫瘤縮小到50%以下或更小,一旦有反應的病患,反應時間長達21個月,對於化學治療療效較差的三陰性乳癌病患是個很大的福音,但是問題是有87到90%的病患對此藥物沒有反應,還是一個老問題,主要是因為並不曉得生物標記為何,因為三陰性乳癌病患的基因突變程度較高,比較容易呈現在PD-L1,但是用分子生物學方式來檢測費用又相當高昂。他們也注意到對Atezolizumab有反應病患都是CD-8的殺手T細胞及腫瘤侵潤性淋巴球較高、PD-L1高度表現關係較少。但是目前還無法知道利用哪一個生物標記來尋找適合使用Atezolizumab的病患,另一方面這種藥物也相當昂貴,使用上會有90%的病患沒有療效,對於經濟效益來說相當不划算,所以免疫治療如何去找到生物標記成為當務之急。

Nivolumab可以改善Sorafenib治療後復發肝癌病患

翰晃

2017 五月 05

肝癌如果早期能夠切除或栓塞可以延長病患生命,目前化學治療及荷爾蒙治療等對於肝癌完全沒有效果,標靶治療藥Sorafenib對於一些病患有反應,有部分的病患病情可以穩定,可以延長病患生命平均2-3個月之久。最近美國食品藥物管理局核准小分子血管抑制劑regorafenib可以使用在肝癌病患上,但是這種藥毒性很強,有些病患會導致肝衰竭而死亡,而免疫治療用藥Nivolumab檢查點抑制劑目前正在實施第一期的CheckMate 040臨床試驗,目前已經有初步報告,這是德國的Frankfurt和Trojan與他的研究團隊所做的研究,在145名病患中有90%使用Sorafenib治療失敗及10%沒有辦法忍受Sorafenib治療的副作用。結果使用Nivolumab的反應率是14.5%,另外40%的病患疾病呈現穩定狀態,也就是說對於疾病改善有55%。追蹤12.9個月發現有反應的病患繼續存活,存活期比以前使用的標靶藥物還要好,而且副作用可以忍受,但是最大的問題是目前也沒有找到生物標記,所以目前不知道哪種人有效,對於部份沒有療效的病人使用昂貴的藥物是醫療資源的浪費,PD-L1的表現在這裡不能當作生物標記,這也是研究將來面臨的重要課題。每年肝癌有85萬名新病例被確診,所以新治療方式要不斷的開發,CheckMate 040臨床試驗已展現初步的療效,將來還要進行第三期臨床試驗或跟其他藥物合併使用,對於肝癌病患會是個福音。

全身性影像檢查:核磁共振造影好?還是正子電腦斷層好?

台北榮民總醫院核子醫學部 姚珊汎醫師

2017 四月 28

高階全身性影像檢查於癌症篩檢的應用
根據國健局2013年癌症年報中指出,每5分鐘就有一人被診斷癌症;且近十年來由於篩檢所發現的癌症人數比例也增加到11%,顯示國人健康意識的抬頭與自我健康評估的注重。在癌症篩檢中、基本的影像檢查如X光、超音波、抽血檢查等項目篩檢率仍較高階全身性影像檢查有落差。目前國內常見高階的全身性影像檢查以正子電腦斷層(Positron Emission Tomography;PET/CT)與磁振造影(Magnetic Resonance Imaging;MRI)為主要的項目;此兩項之檢察費較傳統檢查高出不少,但由於僅需注射檢查藥物、檢查時間短且篩檢率高,目前已成為各醫院常使用的項目。本篇將探討兩者在當作進階癌症全身性影像篩檢常被問及的問題:兩者的特色以及在癌症篩檢上孰優孰劣。

磁振造影(Magnetic Resonance Imaging;MRI)
磁振造影(MRI)是一利用強大磁場,利用特定的射頻無線電波脈衝,激發人體組織內的氫原子核。再偵測病人所釋出的回波,便可以計算重組出體內各部位的斷層面高解析的解剖影像。由於是使用高磁場,具有整個檢查過程與空間不具輻射的優點,缺點是造影時間較長,對人體移動較敏感,且不適合身體內部有金屬植入物的受檢者。

發展至今,在臨床上被廣泛的使用在身體各部位腫瘤(腦、心臟、肝、膽、脾、腎、胰、腎上腺、膀胱、乳房、子宮、卵巢、攝護腺、全身骨骼關節);此外在腦部血管疾病亦扮演重要的角色。過去磁振造影多以使用對應的線圈在身體的特定部位進行檢查,鮮少進行全身性的檢查;而目前臨床已有針對全身性的線圈使用,在單次檢查便可完成全身的檢查。

全身正子電腦斷層(Positron Emission Tomography;PET/CT)

正子攝影(PET)是一利用放射性同位素在身體分佈後,利用儀器偵測其放射線,計算重組出影像;此外目前現在進行的正子電腦斷層掃描在獲得正子影像的同時,會進行全身電腦斷層(Computed tomography;CT),可同時獲得功能性的正子影像以及全身解剖性的電腦斷層影像,並將其疊加在一起提供臨床更多診斷的資訊。

目前國內外使用最多的放射性同位素即為氟化葡萄糖,可提供全身葡萄糖代謝的功能性影像;此特性在偵測具高葡萄糖代謝表現的腫瘤時(如肺癌、大腸直腸癌、淋巴癌、黑色素癌、食道癌、頭頸部癌、乳癌、子宮頸癌)可顯示出優越的敏感性;然而在其他癌症便可能會有較高的偽陰性。而臨床上正子攝影已是癌症分期、治療評估、偵測復發之重要檢查。在影像解析度上面,新一代的正子造影儀,具有高解析度(0.3公分),低造影時間,低輻射暴露,以及良好的影像疊加表現。

在提到正子電腦斷層掃描時,其相關的輻射暴露亦須一併進行討論,由於施打的正子藥劑以及共同掃描定位的電腦斷層皆會給予受檢者輻射劑量。目前國內進行正子造影的劑量平均約為8-10毫西弗,相較每年接受自然背景輻射的2-3毫西弗高出約三倍,仍遠低於原能會公佈的每年的安全輻射劑量50毫西弗。

兩者的比對
兩者高階影像檢查要進行彼此的特色與優缺點進行討論時,會考量到是針對健康人進行癌症篩檢亦或是已經被診斷或高度懷疑癌症病人進行全身評估;本次介紹先針對健康民眾進行全身性影像檢查時、兩者彼此的特色比較、優缺點以及考量。

本院的榮科影像醫學中心在全身磁振造影進行篩檢已超過10年,在過去2000至2009年間已執行近兩萬人次的全身性篩檢,平均年齡約51.5歲。腫瘤 (包括癌症及良性腫瘤) 的篩檢率為6.9%,其中癌症是3.1%。比對全身正子影像檢查在癌症篩檢上的應用,可以參考國內與日本各自進行統計的資料。日本主要採用山中湖clinic在1994-2005年間9536個個案的癌症篩檢率約為1.5%;國內採用2012年核子醫學雜誌中從2001到2003年間3631位個案的癌症篩檢率為1.3%及新光醫院於2001至2005年10714個個案的癌症篩檢率為1.5% 與日本之統計資料非常接近。

如果僅引此統計數據顯示來判定兩者的優劣上,可能仍不夠全面及客觀;此外,在各研究中篩檢出來的患者癌症分佈,亦有不少的差異;在MRI的篩檢中、乳癌占約三成,相對在國內正子檢查中則是兩成的大腸直腸癌與肺癌;明顯表示兩者在不同癌症的檢查特異性,希冀以單一檢查能夠包括全部的癌症篩檢實非易事。

由上述資料看來、在篩檢率及數量上考量,全身的磁振造影MRI似乎是個較好的考量。但實際上須將許多要件一併考慮,首先是MRI雖然已經發展超過30年、但適合進行全身造影篩檢的設定與運用卻是近10年才發展,多數時間仍以每次進行特定部位之掃描為主。因為其檢查的設定條件相當繁瑣,需要專業的技術人員以及經驗豐富的專科醫師來調整檢查中需要的參數,以得到最佳的影像品質。而造影期間亦須仰賴受檢者的高度配合,如檢查過程中需較長時間的維持靜止不動,檢查某些部位時需短暫閉氣配合,而機器內部空間亦是兩者中較狹長的,而且檢查中會產生噪音。

相較於正子造影在癌病檢查上已被大量使用,且已被常規使用在癌症篩檢,在篩檢特長與常見的偽陰性也已被醫界所熟知;此外由於早期儀器具有解析度較低、電腦斷層的對位不準、造影時間較長等缺點。隨著科技的進展、造影品質也是不斷的進步,使用的放射性藥劑的劑量以及電腦斷層的輻射劑量上也不斷的減低。此外許多限制與不足是來自於腫瘤本身特性即為葡萄糖不攝取之癌細胞以及尚未成形的腫瘤;此特性上現階段難以靠儀器來克服。而氟化葡萄糖問世至今已近40年,雖有各式不同的放射性同位素新藥問世,然而普及度以及檢查的廣度至今仍未有超過氟化葡萄糖的放射藥物。

結語
全身磁振造影檢查(MRI),與正子檢查各有不同的特長與優點。MRI具有較高的篩檢率以及無輻射的優點;但其較不普及以及對造影品質的要求較高的缺點。而正子檢查具有已是臨床常規檢查、與臨床醫師在溝通上具高互通流動性;檢查本身較簡單與普及。兩者的檢查與應用亦稱不上完美,搭配不同的互補檢查才能提供完整的服務。對於受檢者來說,檢查前完整的說明以了解彼此的特性以及優缺點,而非過度強調萬無一失的癌症篩檢,才是正確正向的態度。

未來發展
近幾年來,隨著科技的進步與發展,產生了本次課題所探討高階全身影像檢查孰優劣的另一魚與熊掌可以兼得的解答-結合了正子斷層的功能性影像,以及磁振造影的軟組織高解析特性的PET/MRI:磁振暨正子掃描同步掃描儀。國內目前僅有台大醫院及林口長庚兩間醫院使用,本院現今亦計劃設置,以期望能夠提供更進一步的服務。目前根據已有的研究指出PET/MRI系統相較於過去傳統檢查,能提供更多資訊在腦部、乳房、肝臟、腎臟以及骨關節軟組織;而且取代電腦斷層,輻射劑量亦可降低到原先的1/3左右。然而此先進檢查亦有隨之取代了電腦斷層所對應的缺點,如缺少了對於正子影像關鍵的衰減校正資訊、對於肺實質疾患的解析度較差以及造影時間較現今的正子電腦斷層系統為長等。雖然有上述之缺點,但此一問世不到10年的全新技術在未來仍充滿了發展可能性,期待將來在技術上的突破,以及在臨床使用的普及性,可帶來民眾更多服務的可能性。



完全非侵入性的影像檢查利器:超音波檢查

臺北榮民總醫院放射線部前超音波暨乳房影像科 周宜宏主任

2017 四月 21

醫用超音波檢查簡介
超音波檢查,在大陸稱為超聲,是一種使用超音波做診斷的技術,但是近年來隨著超音波的快速發展,已經不限於診斷性的醫用超音波,雖然基本上醫學超音波最常用於診斷,屬於“醫學影像學”的一個技術或工具。究竟稱呼為超音波或超聲波,何者較能表達其特性,並無定論。原則上音波或聲波是相同的意義,但是在華人口語上的使用,習慣上“聲”常表達人耳易於分辨出的頻率,例如聲響、人聲鼎沸,狗吠聲等等。而所謂的“音”則涵蓋的範圍較廣,而習慣上較屬於物理學上的頻率,如音叉,噪音,尤常用於音樂,例如音響、音域、擴音器、男高音、女高音等等。常看武俠小說的人都會有印象,武功高強的人或許會“傳音入密”,表示“音”具有特殊的物理學意義。

超音波的頻率一般指超過“人耳聽域上限”(20,000 Hertz)以上的頻率,但是在醫學影像學或使用於治療性超音波時,則常為百萬赫(MHz)以上的音波。雖然人類研究音波的特性由來已久,例如希臘神話中就有Echo (愛姑)的故事,代表著人類對於回聲或回音的瞭解,但是診斷性超音波的歷史則在二十世紀才開始被實際應用。超音波被拿來使用於影像學主要在1940年代以後,藉由第二次世界大戰中關於RADAR (雷達)及SONAR (聲納)這兩種技術的開發,醫用超音波的研究才正式邁入新紀元。而真正變為一個有利而具有診斷性的工具則是在1970年代開始之後。

現代的醫用超音波已經是一般的放射線攝影之後最常被應用的影像醫學工具。在人類體內的應用中,超音波用於掃描而獲得影像的能力被認為比其他造影方式更無或幾無傷害性,且極為有效的方法。目前在醫學界,所有的醫學單位皆無法脫離超音波的應用,尤其用於懷孕、心臟、腹部及一般表淺器官的使用,已儼然成為一個不可或缺的工具。

醫用超音波簡史
超音波最早被開發於醫學的應用上,主要為A模式及B模式,在1960年代末到1970年代之間,B模式演發為二維(2D)影像技術,並於1970年代中進入了即時性(real-time)二維影像,即時性影像可由機械式(mechanical)或電子相位式(electronic array)設計,尤其在1970年代末期漸趨發達,帶領近代超音波的進步,隨後在1980、1990年代,隨著電子科技的進展,即時性影像可以獲得更高的frame rates及更佳的解像力,而都卜勒的影像藉由傅立葉形變(Fourier transformation)提供了血流動力學的資訊,而後有所謂複合都卜勒超音波(duplex ultrasound);1980年代初(1982)則由日本的Aloka公司首先發展出彩色都卜勒超音波。而進入了triplex超音波的時代(灰階、頻譜及彩色都卜勒)。1990年代的超音波則由二維進入三維(3D)影像能力,而1990年代末期則開發出快速的三維影像擷取,而迅速的進入四維(4D)。

要產生即時性的三維影像(real-time 3D or 4D)有賴快速的電腦技術,使得二維的影像擷取快速,且在極短的時間內重組(reconstruction),才能獲得近即時性的3D影像,這樣的技術常用於心臟科、胎兒的活動影像,或用於腹部或其他表淺器官(如乳房)影像的辨識。近二、三十年來的影像技術進步,除了包括即時性三維超音波,彩色或能量都卜勒超音波,尚有組織硬度(彈性)量測及超音波對比劑等新的方式以瞭解人體組織病變的生物學或生理、病理特性。

比起目前其他重要的醫學影像學工具,超音波具有下列數個優點:影像的獲得是即時性的,機器可以很容易攜帶到應用的現場或病床旁,具有實質上的廉價效果,音波本身並不具放射性(ionizing radiation)。超音波當然也有某些缺陷,包括病人的合作程度及掃描的技術與經驗,音波本身對於骨頭及空氣的顯著障礙,另外在未使用合適的超音波對比劑時,某些病變的回音特性與正常組織頗為接近,因此可能導致病灶分辨力的限制。

超音波圖的形成
診斷性超音波基本上是應用音波傳遞進入人體之後獲得反射或散(背)射,從而收集這些反射或散射的回音,登入其強度及位置,而製成一個回音圖,這些傳遞出去的音波需要藉由一個重要的設計(device)稱為探頭(transducer),同時由人體反射回來的回音也由探頭接收,改變成電訊號再傳遞回超音波儀的主機,而迅速將圖像組成一個回音強度平面圖。

由音波產生圖像的過程主要分為三個步驟:1. 產生音波,2. 接收回音,3. 將回音轉變為圖像。

典型的醫用超音波由所謂的探頭發出一定頻率範圍的音波,探頭是由一個塑膠殼組成的構造,其中包含電流傳送的設計,壓電晶體所形成的換能器,及換能器表面所披覆的阻力匹配(impedance matching)表皮層(surface layer,也叫表面物質,通常為橡皮或塑膠所製成)。壓電晶體受到強而短暫的電子脈衝所激發,而產生合適的振動頻率,通常為1-18 MHz。早期的技術要將這些放出的音波束(beam)聚焦時,通常用一個音波晶片(acoustic lens),而新的探頭若使用所謂的相位式(phased array)技術時,則單純使用的電流激發時間不同而達到聚焦(也可為多重聚焦,或動態性聚焦)的方式,使得音束的寬度能夠一致的狹窄而得到好的側解像力,這種利用電子脈衝而使得音束得以被適當聚焦的設計及過程稱為音束形成器(beam former或beam forming),聚焦是依賴壓電晶體表面發射出一個弧形(arc-shaped)的音波前趨(wavefront,波前)而形成。

此外,音波由壓電晶體放出經過匹配物質(matching material)要達到人體之前若有空氣阻隔即會被強力反射而無法穿入人體,因此需要有一種水性凝膠(gel)或油性的介質媒介。音波的波束經由皮膚或其他表層結構(例如胃壁、腸壁)穿入人體,有一部份的能量發生反射或散射而形成不同強度的回音反彈回到探頭,而被探頭所偵測到。

反彈回來的回音到達探頭,激動探頭中的壓電晶體,使得晶體震盪而造成電子脈衝,這些脈衝再由相似的過程轉變為數位性的訊號而由儀器重組獲得影像。

每一個反彈回到探頭的回音由超音波儀決定其發射出到反射回探頭所花費的時間決定其距離,另外,也要決定其回音的強度,並決定究竟是由何一晶體(多晶體探頭)所放出及接收到回音。超音波主機需由這些資訊決定圖像中何一像素(pixel)應該顯示出,其強度如何,回音的強度用亮度來表現,回音的位置用矩陣來表示而座落於不同的像素位置。

超音波圖像的判讀
超音波圖像的判讀基本上有賴於完整的人體解剖學概念,一般而言,固體的結構顯示為中度的回音強度,液體的結構呈示為無回音的區域,而人體不同的組成也有不同的強度,例如肺臟含有大量的空氣,而空氣的音波阻力與軟組織的差距甚大,因此音波會被強力反射,因此肺臟的表面(含有很多肺泡)呈極強的回音,人體的骨骼與軟組織也是有大的音波阻力差距,因此骨骼也是呈強回音,這二種人體內最強的回音性構造都會導致後方有強的音影(acoustic shadows),而固體組織中若有固體腫瘤,則其回音強度則依腫瘤所含的成份而呈不同的亮度(即回音強度),例如含有脂肪及纖維性的腫瘤,其回音即較強或很強,在圖像中呈高回音(較亮的)區域,而含有均質的細胞所組成的腫瘤(例如淋巴瘤),故則因缺乏顯著的反射或放射介面呈低回音。含有液體的囊性病變或囊腫則因其中的水分並不反射回音,因此呈(均勻的)無回音區。這些判讀有賴對於病理學的瞭解。至於正常構造中也有很多含有水分的器官,例如膽囊、膀胱,因含有膽汁或尿液,而呈無回音區,女性的卵巢如有濾泡,也呈圓形(無回音)的囊狀構造。產科所使用的超音波常用來偵測懷孕中在羊水所包覆的胎兒的變化,對於胎兒的體內構造或體表的輪廓也可清楚呈示。對於心臟則有肌肉(心肌)及心房、心室(含血液的空腔)等構造,故心房、心室,呈無回音區,而心房、心室之間的瓣膜運動則可清晰觀察。

至於彩色都卜勒則常用來作血流的量測,除了可觀察定性或半定量的血流有無,或血流可能的速度範圍,也可利用脈性都卜勒(pulsed Doppler)作血流速度的監測而得到定量的評估。

結論
醫用超音波可以使用的範圍極廣,除了人體中少數器官因為空氣或骨骼的干擾而有呈示的困難之外,對人體的正常解剖及異常病灶的偵測,都能提供極為重要的診斷訊息,目前不論健康檢查或疾病診斷超音波已成為不可或缺的影像學檢查工具,這種方法幾乎完全不對人體造成傷害,也可作為介入性影像學導引治療的監測工具。



地中海飲食可以減少40%引發乳癌的風險

翰晃

2017 四月 21

地中海飲食被認為是最健康的飲食方式,包含穀物、魚類、單元不飽和脂肪、喝適度紅酒等,但是對於精製穀類、紅肉、甜食等攝取較少,被認為可以減少心臟血管疾病的發生,對於乳癌是不是有相同的效果呢?最近荷蘭Maastricht醫學中心的Brandt博士和他的研究團隊所作研究發現地中海飲食對於減少乳癌發生有所幫助。他們的團隊是將2321名乳癌病患與1665名年齡55歲到69歲的女性,從1989年開始追蹤了20年,比較兩者的飲食生活習慣。結果發現地中海飲食可以減少40%荷爾蒙陰性乳癌的發生,但並不包含飲酒在內,因為飲酒被認為是導致乳癌發生的原因之一。對於荷爾蒙陽性的乳癌病患即使是地中海飲食習慣也不能減少風險。去年Bloomfield的一篇統合分析研究中也證明地中海飲食習慣能減少罹患乳癌風險,但是這篇研究更證明了地中海飲食習慣的確能減少乳癌發生的風險,但只限於更年期後荷爾蒙陰性乳癌。因為更年期後的女性會受到年輕時飲食習慣的影響,所以保持良好的飲食習慣應該從小時候開始,才能減少乳癌發生。


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