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解讀胃食道逆流

國立陽明大學附設醫院 肝膽胃腸科 郭政裕醫師

81期癌症新探

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前言
胃食道逆流顧名思義是胃中內容物逆流至食道,超過食道正常保護屏障而產生的症狀。典型的症狀為胃酸逆流及胸骨後燒灼感 (俗稱 "火燒心")。胃食道逆流在歐、美國家中是常見疾病,根據美國一大型問卷調查研究,每週至少有1次症狀者為20%。在美國胃腸科門診中,胃食道逆流也是民眾就醫最常見的原因。隨著飲食、生活型態的西化,台灣胃食道逆流人口也逐漸增加,也是目前胃腸科門診最常見疾病之一。胃食道逆流發生率與年齡、性別無關。根據一針對台灣4所國中,共1826位國中生中所做問卷調查,3個月內曾有胃食道逆流症狀的比例為8.9%。

成因
胃液逆行至食道是一種正常之生理反應,胃中可由吞嚥、食物發酵、血液滲出而聚集一些氣體。當其含量超過一定數值後,人體之生物反射作用可促使下食道括約肌放鬆,賁門打開。如同活瓣減壓,可經食道與口排出多餘的氣體。這是大家偶爾會有的噎氣之反應,這種生理反應其目的在避免胃內因有多量氣體聚集,承受壓力大而影響正常功能。這種生理性反應同時合併一些胃酸湧至食道下端,為何一般人不會有自覺症狀?主要是食道本身具多重保護功能抗拒這些逆行胃酸之腐蝕:如下食道括約肌放縮功能正常與否,唾液之鹼性可中和部份胃酸,食道黏膜之血液與氧供應充足可對抗胃酸侵蝕,其覆蓋之黏液亦是一種保護層,最後湧上之胃酸可因食道之正常蠕動功能又可迅速的排回胃內減少傷害。一旦這些保護功能失調受損後,湧上之胃酸就可形成上述的症候。

常見的危險因子有飲食方面: 包含高油脂食物、巧克力、薄荷、咖啡、茶、柑橘類、蕃茄、辛辣、剌激性食物…等,抽菸、喝酒,肥胖,橫膈膜疝氣及藥物。高油脂食物、巧克力、薄荷會降低下食道括約肌壓力,進而增加胃食道逆流發生。抽菸不僅會增加胃酸分泌、而且會降低下食道括約肌張力。肥胖者的腹壓變大、胃排空緩慢、膈疝機率高,因此較容易發生胃食道逆流。藥物方面:氣管擴張劑(如beta-agonist, cholinergic antagonists, theophylline)、CCB類的降血壓藥及嗎啡類藥物因會造成食道下括約肌壓力降低,而增加胃食道逆流的發生率。

與胃潰瘍及12指腸潰瘍高度相關的胃幽門螺旋桿菌,並不會增加胃食道逆流的發生機率,反而是有一些研究顯示:感染胃幽門螺旋桿菌會降低胃裡的胃酸分泌,而降低胃食道逆流的發生機率。

症狀
胃食道逆流的症狀可以分為典型與非典型表現。

典型的症狀為胃酸逆流及胸骨後燒灼感(俗稱 "火燒心")。 病患通常會覺得有一燒灼感從胃或下胸口處往頸部或喉嚨延伸,偶而往背部延伸。其它的伴隨症狀包括噁心、嘔吐、打嗝及吞嚥困難。

非典型症狀則十分多樣,大多由逆流的胃酸造成食道之外的部位受傷所引起,如造成呼吸道傷害會有咳嗽、氣喘,影響咽喉及聲帶處會造成聲音沙啞、喉嚨異物感、反覆喉嚨痛,傷到口腔則可能引起口臭及牙齒糜爛,另外一個常見的症狀是胸痛,甚至可以用類似心絞痛性質表現。

嚴重胃食道逆流可能產生潰瘍、食道狹窄及巴瑞特食道(Barrett's esophagus)之併發症,其中巴瑞特食道是胃食道交界處的食道上皮因長期暴露在胃酸下而產生腸黏膜上皮的化生,是一種癌前病變,每年約有0.5%會轉變成食道癌。

診斷
臨床上以一週有2次以上的典型的胸骨後燒灼感( "火燒心")做為臨床診斷。而上消化內視鏡仍為最重要的診斷工具,可以確定胃食道逆流的嚴重度及排除其它疾病的可能性,如胃、12指腸潰瘍或食道癌。但是約有2至6成的患者在內視鏡下無法看到胃食道逆流所產生的食道黏膜受損。此時可以直接採用制酸劑的經驗療法治療,若真得要更精確診斷就要進行24小時食道酸鹼值測量。

治療
可以分為飲食及生活型態調整、藥物治療及手術治療。
1.飲食及生活型態調整:體重過重者應適當的減重,避免過緊的腰帶及褲子。應適度減少每餐進食量,不宜過飽,減少脂肪含量。有抽菸及喝酒者須戒菸及戒酒。若懷疑有夜間性胃食道逆流者可以將床頭墊高15至20公分,避免於睡前2~3小時進食。另外對於巧克力、薄荷、咖啡、茶、柑橘類、蕃茄、辛辣、剌激性食物也應避免。患者如服用其它藥物如氣管擴張劑、抗膽鹼類藥物、鈣離子阻斷劑、抗巴金森症藥物、鎮定劑、前列腺素也應考慮這類藥物可能降低下食道括約肌而增加了逆流可能性而考慮作藥物調整。


2.藥物治療:
質子幫浦阻斷劑:可完全抑制胃的壁細胞分泌酸,故其對胃食道逆流之療效可顯著提高。一般而言,其症狀消除及食道炎治癒率約可達70~80%以上,是目前主要的治療藥物,但須接受內視鏡確診才能開立或自費服用。但在長期使用之下(數年)會輕微增加骨質疏鬆、大褪骨骨折及社區型肺炎之風險。
H2-抑制劑:較質子幫浦阻斷劑更早推出抑制胃酸藥物。透過胃的拮抗胃的組織胺二型受體,而抑制胃的壁細胞分泌酸。效果雖然不如質子幫浦阻斷劑,食道炎的治癒率約可達30~60%。目前不須接受內視鏡診斷,就可以開立使用。 
促進腸胃蠕動藥物: 此類藥物可以加速胃排空的藥物及增加下食道括約肌張力,可以改善症狀但無法像質子幫浦阻斷劑可以促進食道炎癒合。
一般制酸劑或海藻膠:可以改善症狀但無法促進食道炎癒合

3.手術治療
分為腹腔鏡胃底折疊術(laparoscopic fundoplication) 和內視鏡胃底折疊術 (endoscopic fundoplication) 治療,因內視鏡胃底折疊術仍在發展進行中,而以腹腔鏡胃底折疊術為標準治療。然而近年來的臨床試驗結果顯示在針對一般胃食道逆流,這類患者在接受手術或藥物治療後,長期的療效是相當的。但在依據針對頑固胃食道逆流的大型統合分析研究,手術後三個月和一年追蹤結果為手術治療比藥物治療更能有效改善生活品質。 而內視鏡治療的平台裝置目前經美國食口藥物管制署通過使用有2家,一是美國EsophyX device (EndoGastric Solutions, Redmond, WA),第二家是以色列Medigus SRS endoscopic stapling system目前有較小規模研究顯示內視鏡胃底折疊術確實有效且可以改善頑固胃食道逆流病患之症狀。

是否要接受外科療法,需要由醫師再依據病患的嚴重程度、潛在疾病、年齡等個別因素,再決定病患是否適合以手術方式治療。

頑固胃食道逆流:
通常以一週有2天以上有胸口灼熱感症狀,作為胃食道逆流疾病的臨床上診斷。治療上以服用氫離子幫浦抑制劑為主要治療,但仍有高達二至三成患者在服用此藥物治療無法達到症狀完全緩解,此即定義為頑固型胃食道逆流疾病。

這些患者應考慮使用結合24小時食道酸度和阻抗監測(24-hour ambulatory esophageal pH and impedance monitoring)來作胃酸或非酸(non-acid, 膽汁或胃蛋白酶..等)逆流的監測以確定症狀是與逆流物質相關,或是敏感性食道(hypersensitive esophagus)與功能性心灼熱(functional heartburn)。若酸度測試為過多胃酸逆流有或無同時伴隨逆流症狀,可確認非糜爛性酸逆流食道炎。其中過多胃酸逆流又常發生在夜晚,稱之夜間胃酸突破(Nocturnal gastric acid breakthrough)。阻抗監測可以測量在食道中的液體與氣體移動,配合酸度測量可確定是否為非酸物質逆流,若有非酸物質逆流的同時有逆流症狀即可診斷是非糜爛性-非酸物質逆流食道炎。另外酸度檢測並無過度胃酸逆流,病患的食道在正常胃酸暴露下,但逆流症狀仍在胃內容物逆流時可診斷為敏感性食道炎(hypersensitive esophagitis),其中與胃酸相關者稱酸-敏感性食道炎(Acid hypersensitive esophagitis)。若食道中無過多胃酸暴露且症狀與逆流物質無相關則可診斷為功能性心灼熱。


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