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惡性淋巴瘤之診斷與分類:總整理與新進展

亞東紀念醫院 腫瘤科暨血液科 余垣斌醫師

本文出自癌症新探81期

2016年美國職棒大聯盟有個令所有球迷津津樂道的結局:芝加哥小熊隊(Chicago Cubs)打破了71年的山羊魔咒,終於在相隔108年之後再次奪下世界大賽冠軍!在這個久違的冠軍背後,有段勇敢抗癌的友誼也非常令人感動:投手Jon Lester之前在紅襪隊時曾被診斷淋巴瘤(lymphoma),後來他接受化學治療抗癌成功成為紅襪隊的王牌投手。相隔幾年後,紅襪有另一位年輕球員Anthony Rizzo也得到淋巴瘤,在Lester的鼓勵下,他也接受治療而治癒了淋巴瘤,並在復出之後逐漸成為國家聯盟的強打者。這兩位球員雖然都曾罹患淋巴瘤,但他們積極接受治療,最後不但順利痊癒,還能繼續在張力極高的大聯盟球場上繼續發光發熱,兩人最後更在芝加哥小熊成為隊友。這一次,他們不僅是感情緊密的忘年之交,更攜手拿下棒球史上最令人振奮的總冠軍。兩人的友情和因疾病串起的特殊緣分,蔚為棒球圈、體育界的一段佳話。
 
淋巴瘤,就是淋巴癌,在中文的命名上有個不成文的規定,一般來說”癌”指由各類組織上皮生長出來的癌症,例如常聽到的肺癌、肝癌、乳癌等等;至於來自其他組織的癌症則以”瘤”名之,例如來自血液淋巴系統的淋巴瘤和骨髓瘤、來自骨骼軟組織的骨肉瘤等等,不過有時這樣的命名會讓人誤以為淋巴瘤是良性的,而瘤與癌在中文上的差異其實並不十分明確,因此以惡性淋巴瘤或淋巴癌稱之應是可以互通的,總之這是一類惡性的疾病,是一種血液淋巴系統方面的癌症。根據國民健康署近年的統計,惡性淋巴瘤的發生率為全部癌症的第十一位,每年約有2500位新診斷的患者。
 
癌症新探自1997年創刊以來,針對淋巴瘤曾有過非常多的介紹,本文將針對淋巴瘤的診斷與分類,綜合整理過去的一些文章並介紹最近的一些新進展。
 
什麼是淋巴瘤?為什麼會得到淋巴瘤?
每個人的身上都有許多淋巴結,而淋巴結比較集中的位置,包括頭頸部、腋下、鼠蹊部、縱膈腔以及後腹腔等,它們的功能是從淋巴循環中過濾並清除壞死的細胞碎片、細菌及其他異物。當引流到該淋巴結的區域有感染源侵入時,該區的淋巴結就會跟著發炎腫大,例如常見的扁桃腺炎,就常伴隨有頸部淋巴結腫大的情形。
 
淋巴細胞也可能會有癌化的現象,就是所謂的淋巴瘤,其生長不受身體所控制,使淋巴結逐漸腫大,可以從一部位的淋巴結擴散至全身各部位的淋巴結,也可能侵犯骨髓、骨骼、肝、肺、腦等器官。
 
淋巴瘤真正發生的原因目前仍不清楚。但我們知道淋巴瘤與抽菸或喝酒無關,特殊的飲食或一般的生活方式也不會增加罹患淋巴瘤的機會。淋巴瘤不是因為曾經受傷所造成,也不是體重過重的結果,更不會將淋巴瘤傳染給他人。但非常確定的一點是,當免疫系統功能異常時,便會增加發生淋巴瘤的機會。最令人印象深刻的例子就是由人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的後天免疫缺乏症候群(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS),當淋巴球受到HIV感染時,會使得免疫系統功能明顯異常,這類病人得到淋巴瘤的機會也較高。在心臟、肺臟、腎臟或肝臟移植之後,因器官移植的接受者通常終生都需要持續服用藥物來避免產生排斥作用,這些藥物會抑制淋巴球的正常功能而發生免疫系統功能異常的情形,因此這類器官移植的病人也常罹患淋巴瘤。
 
此外,有些細菌或病毒的感染也會與特定的淋巴瘤有關,例如第一型人類T淋巴球細胞性病毒(human T-cell lymphotropic virus type I, HTLV-1)、Epstein-Barr病毒、C型肝炎病毒或幽門螺旋桿菌等感染,皆會增加罹患某些特定淋巴瘤的機會。環境方面的因素向來較難以確認,但長期暴露在某些化學製劑之下,如殺蟲劑、染髮劑、木器保護劑等,則罹患淋巴瘤的機率也可能會增加。
簡單來說,罹患淋巴瘤如同大部分的疾病一樣大多數時候是沒有明確原因的,雖然罹病當下我們常想問為什麼,但其實探究原因大多數時候對治療並沒有太大幫助,有時反而造成逃避事實的心態,正視並了解淋巴瘤進而正確地接受治療才是最重要的。
 
淋巴瘤可能有什麼症狀
淋巴瘤可發生在各種年齡的患者,有些病人因觸摸到頸部、腋下或腹股溝上逐漸腫大的淋巴結而發現此病,其淋巴結很少有疼痛的感覺。若是胸腹腔內的淋巴結或肝脾腫大,則可能會因為臟器被壓迫而有相對應的症狀。淋巴瘤也可能侵犯至骨髓,可能會因造血功能不佳而有血球低下造成之症狀,例如貧血而導致全身軟弱無力及疲倦,血小板數量過少而有出血情形,也可能因白血球數量過低而容易感染。有時,淋巴瘤侵犯至腦部則會有頭痛、複視、單手或腿無力的情形。若侵犯至脊髓時,甚至會有背痛、腿部無力、麻木感或是無法控制大小便的問題。此外,淋巴瘤也可能會有一些全身性的症狀,例如不明原因的發燒、盜汗、體重減輕、搔癢等。不過也有許多罹患淋巴瘤的病人並不會有任何症狀,他們可能是無意間或體檢的時候發現自己的淋巴結有腫大情形或血液方面的異常,才逐步被確診是淋巴瘤,此種情形常發生在和緩性的淋巴瘤(後面分類部分會再介紹)。
 
雖然可能會有以上諸多症狀,但很重要的是其實這些都是一些非特異性(non-specific)的症狀,意思是說沒有任何症狀是淋巴瘤所特有的,即使是淋巴結腫大似乎跟淋巴瘤息息相關,但如前所述,有時也可能是發炎造成的一種良性變化,因此一般民眾不必為了曾出現這些症狀而杯弓蛇影,急著對號入座而過於驚慌,尋求醫療的協助經由正確的診斷來確認病因才是正確的做法。
 
診斷
當排除其他淋巴結腫大的原因後,淋巴瘤的診斷最直覺的就是做淋巴結的切片。如果情況許可,取下整顆淋巴結是得到正確診斷最好的方式。由於淋巴瘤的型態相當多樣,細針抽吸或過小的淋巴結切片標本對診斷都是一大挑戰,常常無法正確的分型,有時甚至無法確認究竟是惡性或良性的變化。在病理檢驗時,顯微鏡下淋巴結的結構和淋巴細胞的類型與型態是主要的依據。免疫學方面的檢查例如免疫組織化學染色(immunohistochemistry)或流式細胞儀(flow cytometry)也是很重要的工具。這類的檢查可以依據細胞表面各種特殊的蛋白質而區分出不同類型的淋巴細胞,不同類別的淋巴瘤各有其特殊的細胞表面蛋白質,可依此來進行淋巴瘤分類。
 
在診斷的過程中,還有一些配套檢查可以幫助我們了解淋巴瘤的嚴重程度。過去我們常用涵蓋全身主要淋巴區域的電腦斷層來評估淋巴瘤侵犯的範圍,2014年Lugano分類的精神則強烈建議使用全身的正子攝影檢查(positron emission tomography, PET)以評估淋巴瘤的分期。正子攝影是一種功能性的分子影像檢查,利用癌細胞具有葡萄糖代謝增加的特性,將微量的氟化去氧葡萄糖(2-fluoro-2-deoxy-D-glucose, FDG)經由靜脈注入人體內,經過一段時間後,會被體內細胞吸收代謝後釋出訊號,之後再利用正子斷層掃瞄偵測全身,將體內葡萄糖被吸收代謝的影像訊號經由電腦組合成最後的結果。一般而言,癌細胞的代謝活動旺盛,因此會吸收比正常細胞多大約3至8倍的FDG。正子攝影便是利用這個特點,依照FDG被代謝的程度,協助區分腫塊的良惡性,或是依此協助確認身體其他淋巴結或器官是否有遭受淋巴瘤的侵犯。目前的PET大多結合了電腦斷層成為所謂的正子斷層掃描(PET/CT),在進行PET檢查之後在同一部機器上再加作全身電腦斷層掃瞄,利用從電腦斷層所獲得較清晰的解剖影像進行影像融和作為對照,來得到更好的診斷結果。健保局目前針對淋巴瘤的初診斷與復發後的分期均有給付此項檢查。
 
由於淋巴瘤有可能侵犯骨髓,因此骨髓檢查也是診斷時常需做的檢查。若是診斷時有一些中樞神經方面的症狀,可能也要搭配腰椎穿刺以檢驗腦脊髓液,確認是否有侵犯中樞神經。
 
淋巴瘤的分類
淋巴瘤的分類在過去幾十年來一直不斷的在修正,目前國際上採行的最新方法是2016年發表的WHO分類法,依此分類現在淋巴瘤約可分為六十幾種,這還不包括一些未來可能的新分類,可說是相當繁複,這也反映出淋巴瘤在診斷上的挑戰及取得好的檢體的重要性。但實際在臨床應用上,淋巴瘤可以有較為簡單的分類法。根據淋巴細胞的細胞形態、細胞特性及淋巴結之結構,首先會初分為何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma)及非何杰金氏淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma)。顧名思義,所有不是何杰金氏淋巴瘤的都稱作非何杰金氏淋巴瘤。雖然是二分法,但實際上何杰金氏淋巴瘤較為少見,發生率約是非何杰金氏淋巴瘤的十分之一左右,不過何杰金氏淋巴瘤是一種預後相當好的淋巴瘤,治療後痊癒的機會常在八成以上,因此必須明確區分開來以接受相對應的治療。至於非何杰金氏淋巴瘤可以再根據淋巴細胞的來源先分為B細胞及T細胞,再根據臨床病程的特點,進一步區分為和緩性(低惡性度)、侵襲性(中惡性度)、及高侵襲性(高惡性度)三類。這樣的分類法有其治療上的意義,通常愈侵襲性的淋巴瘤進展較快,須盡快積極接受化學治療,至於和緩性的淋巴瘤其進程較慢,視其症狀和對身體的影響,有時甚至可以選擇觀察先不需治療,與淋巴瘤和平共存五年、十年是常有的現象。由此可知,正確的淋巴瘤診斷對於治療的影響相當大,即使同為淋巴瘤,依其不同的分類及臨床特性,治療的決策也可能會完全不同。
 
台灣的淋巴瘤發生率跟西方國家略有不同,西方國家罹患何杰金氏淋巴瘤及低惡性度非何杰金氏淋巴瘤的比例較高,國人則是中高惡性度非何杰金氏淋巴瘤及T細胞淋巴瘤發生之比例較西方國家高。
近年來由於分子生物學及基因檢測上的大幅進步,許多淋巴瘤也根據其分子特徵而有更進一步的分類。例如以最常見的瀰漫性大B細胞淋巴瘤(是一種侵襲性的B細胞淋巴瘤)而言,可以再根據基因或免疫檢測的結果將淋巴瘤分為活化B細胞(activated B cells)及淋巴生發中心B細胞(germinal center B cells)兩類,活化B細胞的預後較差;此外,許多分子標記例如MYC和BCL6等也逐漸顯示出它們在預後上的意義,這些嶄新的檢查與觀念可以讓我們對淋巴瘤的預後了解得更清楚,也為整合其他標靶治療帶來許多新的可能。
 
分期
如同一般常見的癌症,淋巴瘤可依其侵犯範圍的廣泛程度分成四期。於1971年,一群淋巴瘤方面的專家們在Ann Arbor會議針對何杰金氏淋巴瘤設計了一套分期系統,此後即以『Ann Arbor分期系統』聞名於世。之後,該分類系統也被成功地運用在非何杰金氏淋巴瘤的分期上,成為淋巴瘤標準的分期系統。
 
Ann Arbor分期系統共有四期,將淋巴瘤分期如下,第一、二期可視為早期,而第三、四期則是晚期淋巴瘤:
第一期:單一淋巴結區域病變。
第二期:於橫膈膜(分隔胸腔和腹腔的大肌肉,對呼吸非常重要)同側出現二個或二個以上的淋巴結區域病變。
第三期:於橫膈膜兩側的淋巴結均發生病變(脾臟亦算是一個淋巴器官)。
第四期:淋巴瘤除了侵犯淋巴結之外,亦廣泛侵犯至淋巴外的器官,如骨髓、肝臟、肺臟或皮膚。
有了正子攝影這個檢查上的利器,現在的分期可以更準確完整。值得注意的是,雖然分期本身有預後的意義,例如早期的淋巴瘤預後會比晚期的淋巴瘤來得好,但與一般癌症不同的是,即使是晚期的淋巴瘤在接受積極的治療後,其痊癒的機會仍然很高或能有很好的控制,這是因為化學治療對淋巴瘤而言是一個相當有效的治療,因此不必為了較高的分期而對治療過於悲觀。
 
結語
淋巴瘤雖然是一個分類相當複雜的疾病,但是一般而言其治療的效果相當不錯,許多患者就如本文一開始提到的那兩位職棒選手一樣,在治療後有機會抗癌成功繼續開展自己璀璨的人生,對淋巴瘤有正確的認識並積極的面對它才是抗癌的不二法則。
 
參考資料
1.李秉昇。怪病摧殘球員也難逃 大聯盟出現的罕見疾病。https://udn.com/news/story/6999/2170212 2016/12/15
2.台灣癌症臨床研究發展基金會。疑問醫答:淋巴瘤。癌症新探 2005-9
3.台灣癌症臨床研究發展基金會。認識癌症:認識惡性淋巴瘤。癌症新探2006-5
4.黃偉修。衛教專欄:什麼是淋巴瘤。癌症新探2006-6
5.Cheson BD. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014;32:3059-3067.
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7.Swerdlow SH. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127:2375-2390.

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