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植牙的時機與該注意事項

台北榮民總醫院口腔醫學部 林怡君醫師

在門診常常會遇到患者來詢問植牙的治療計畫,早期缺牙是以固定牙橋或活動假牙來重建,近年來植牙漸漸發展成另一項普遍的選擇。人工植牙從1960年代發展至今已超過50年,隨著時代的演進,植體的材質與設計、診斷工具與技術也日益精進,因此本文將深入簡出的介紹人工植牙。

甚麼是植牙呢?
所謂植牙是指植入鈦金屬材質的人工牙根至缺牙區的骨頭內,進而可在人工牙根上面製作固定假牙,或是製作以人工牙根來支撐的活動假牙,可增加活動假牙的穩定性。

缺牙,植牙是首選嗎?
部份患者常常有“植牙是最好的”先入為主的觀念,認為製作固定牙橋需修磨兩旁健康的牙齒,而活動假牙則是常常要取出來清潔很不方便,且咬合功能也比植牙差。的確,這是製作固定牙橋或活動假牙會面臨到的問題,但事實上植牙或是傳統假牙各有各的優缺點,應考量患者的狀況,量身訂做適合的治療計畫,並沒有絕對的好與壞。

如果患者條件不錯能植牙當然很好,植牙後可使用植牙來咀嚼或恢復美觀,尤其是後牙都沒有牙齒的患者,植牙成功後有機會可以做植體支撐的固定假牙,就不需要配戴活動假牙;缺牙較多或全口無牙的患者,有時因為可植入的植體數量不足無法製作固定假牙,雖然還是製作活動假牙,但是因為有植體支撐,活動假牙的穩定度相對提高許多。當患者骨頭條件不佳或是身體狀況不適合手術時,造成植牙成功率較低或手術風險高時,其實固定牙橋或活動假牙因費用較低、不需手術,且整個療程時間較短,反而是較佳的選擇。因此詳細的評估與分析、充分的溝通與說明,讓患者瞭解自己的條件與不同治療間的差異性是十分重要的。

拔牙後多久可以植牙?
植牙與拔牙應該間隔多久,須多方面的考量包括植入的位置、骨頭的條件、患者的需求、咬合力與對咬牙的狀況等。依植入的時間可大致分為立即植牙、軟組織長好後或是骨頭癒合後才植牙。立即植牙指的是在拔牙的同時就植入人工牙根,通常是在美觀區,患者骨頭條件不錯,且植體能達到初級的穩定時才考慮,優點是能縮短療程時間,但是當拔牙區有嚴重發炎與感染、軟組織不足與骨缺損嚴重時,植體植入後無法達到初級穩定就不適合立即植牙,可以等一至兩個月讓軟組織適度生長能覆蓋住拔牙傷口後,再植入植體,且如果需要同時骨移植手術,因為軟組織長好了,就有足夠的軟組織能夠關閉傷口,術後的併發症也會較少。而等骨頭癒合後再植牙,雖然所需時間較長,但植體植入後周圍有自然生成的骨頭包圍住,植入後穩定度較好,也是目前最常被採用的方式。

植牙術前的評估
因為人工牙根須植入骨頭內,因此視為一種手術,手術須考量的因素相較於傳統假牙多很多,包括患者身體狀況、本身的習慣、骨頭條件、配合度以及維持口腔清潔的能力等。

首先應詳加瞭解其全身病史與藥物史,患者也應主動告知身體的健康情形,有必要時須會診他科的醫師,掌握其身體狀況,評估適不適合施行植牙手術。除了一般手術的禁忌症外,有些疾病會影響到傷口的癒合能力包括糖尿病、免疫疾病、化療與頭頸部放射線治療的患者應審慎評估是否適合植牙。糖尿病患者若血糖控制不好會影響到傷口癒合,且較容易感染,文獻也指出血糖控制不好,會影響到植牙的成功率。正在接受化療或是服用免疫抑制劑如類固醇的患者,這些藥物會影響到正常的癒合能力,此外因疾病而導致的免疫功能受損的患者也不適合植牙。曾經接受頭頸部放射線治療的患者,放射線治療後可能會影響到軟組織的癒合,進而導致放射性骨壞死,尤其是在放射治療的劑量超過60葛雷(Gy)的患者更易發生。

罹患骨質疏鬆的患者是否會影響到植牙的成功率目前仍有爭議,但是應注意的是骨質疏鬆患者的顎骨骨密度是否也較低,若骨密度較低,有可能植體植入後穩定度較差,容易有植體鬆動的可能。

藥物史:應注意患者是否有服用抗凝血藥物,凝血功能是否異常,導致術後容易出血。皮質類固醇(corticosteroid)藥物通常用於賀爾蒙替代療法、癌症治療與免疫抑制等,會影響到傷口癒合的能力。而臨床治療上常用於骨質疏鬆症及癌症骨轉移治療的抗骨吸收藥物 (antiresorptive agents)與抗血管生成藥物(antiangiogenic agent)等植牙手術後有可能會有顎骨壞死的風險,抗骨吸收藥物則包括靜脈注射或口服的雙磷酸鹽類藥物、細胞核kB受體活化因子配體抑制劑(RANKL inhibitor)等。

患者本身的習慣:文獻已證實抽菸的患者植牙成功率較低,抽菸可能會影響到白血球功能、血管收縮與傷口癒合,因此戒菸有助於改善植牙的成功率。此外患者是否有夜間磨牙、常常會牙關緊閉、喜歡吃硬的食物等習慣,有可能會影響到植體的早期骨整合,甚至有可能造成植牙假牙的螺絲或是人工牙根斷裂,因此有異常咬合功能的患者有必要時須配戴咬合板以保護自然牙與植牙。而喜歡吃硬的食物患者則應改變飲食習慣,避免用植體來咬骨頭或堅果等硬的食物。

另外與患者的溝通也十分重要,良好的醫病溝通,讓患者充分了解本身的條件、治療計畫、手術的風險、療程、費用與術後的併發症等,條件不佳的患者對於治療的期望是否過高,若無法充分了解治療計畫、溝通困難、不配合醫囑的患者也不適合植牙。

口腔與放射線攝影檢查
口腔檢查除了缺牙區外,其它牙齒的狀況、咬合情形、顳顎關節、張口度與口腔衛生習慣等也應詳加檢查與評估,口腔內其他牙齒若有發炎情形應先治療,並教導患者維持良好的口腔衛生習慣。除了臨床檢查外,放射線攝影檢查可提供十分重要的訊息,根尖X光片與環口放射線攝影可獲得初步的骨頭高度、骨密度與鄰近牙齒狀況,環口放射線攝影還可看到整個上下顎骨、上顎竇區域與下齒槽神經管的走向等,但是根尖X光片與環口放射線攝影只能提供2D影像,因此可進一步作斷層掃描,錐狀射束電腦斷層掃描(cone-beam computed tomography, CBCT)可以提供3D立體影像與切面影像,能精確分析植牙區域骨頭寬度、密度、高度與鄰近解剖構造,且可模擬植體植入的方向與位置,對於診斷、評估與患者溝通治療計畫時助益良多。

植牙手術
手術的術式與療程所需的時間與患者的條件與植入的區域有密切的關係。常見的作法為植入人工牙根後,等植體骨整合後,再做假牙。若是骨頭寬度或高度不足,有時須在術前、術中或術後施予額外的骨移植手術;如上顎後牙區若是骨頭高度不足,須以鼻竇增高手術增加骨頭高度後才能植牙。軟組織不足的區域有時也需額外的軟組織移植手術。

植牙後須維持良好口腔衛生與定期回診檢查
得來不易的植體完成後應像真牙一樣的清潔與保養,若口腔清潔不佳,植體周圍的軟組織或骨頭會發炎與破壞,進而導致植體周圍炎,破壞嚴重時甚至可能須將植體移除,因此植牙完成後,患者應維持良好的口腔衛生,使用牙刷、齒間刷與牙線清潔,並定期回診追蹤檢查與保養,可及早發現問題,及早治療。

經由詳細的術前評估、正確的診斷、精細的手術與假牙的製作、確實的口腔清潔與定期回診追蹤,植牙方能達到重建咬合功能與改善美觀的目的,並能有長期的穩定性。



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