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淺談癌症篩檢

衛生福利部雙和醫院血液腫瘤科 謝燿宇醫師

80期癌症新探

癌症是十大死因第一名
每年衛生福利部都會公布最新國人十大死因,惡性腫瘤連續第三十年蟬聯榜首。102年國內癌症新發人數為9萬9143人,比前一年增加2449人,發生人數最多的十大癌症排行榜,依序為:大腸癌、肺癌、肝癌、乳癌、口腔癌(含口咽下咽)、攝護腺癌、胃癌、皮膚癌、甲狀腺癌、食道癌,排行與前一年相同。發生率上升較明顯的是乳癌、皮膚癌、食道癌、甲狀腺癌、卵巢癌。若以粗發生率資料來看,在台灣,每10萬人中約有424人被診斷為癌症,換句話說,即1年內每236位國人就有1人罹癌;但以年齡標準化發生率來看,102年每10萬人口中有299.7人發現罹癌,相較於101年每10萬人微減0.3人。至於癌症造成的死亡,104年癌症(惡性腫瘤)死亡人數為46,829人,占所有死亡人數的28.6%,死亡率每十萬人口199.6人,較前一年上升1.4%,標準化死亡率每十萬人口128.0人,較前一年下降1.7%;較94年下降9.3%。而前十大死亡率的癌症分別為:肺癌、肝癌、大腸癌、乳癌、口腔癌、攝護腺癌、胃癌、胰臟癌、食道癌、子宮頸癌。

若從上面的數據來看,癌症的發生率是上升的,但死亡率是漸漸下降的,這裡面當然是因為治療的進步讓死亡率降低。另外也不可不歸功於近年來逐漸受到重視的癌症篩檢。

成本效益最高的四大篩檢
目前坊間常見的癌症篩檢有從血液腫瘤標記、各類高階影像檢查、甚至基因檢測等,花費亦從抽血的數十至數百元到基因檢測的數萬元,政府甚至也有提供免費的篩檢服務,篩檢是越貴越敏感嗎?越貴越好嗎?這麼多的癌症篩檢方法,究竟該如何做才能幫助大家早期發現早期治療呢?其實面對癌症,大家需有的認識是不同的癌症有不同的發生背景,重要的是「個人化評估」,針對生活習慣、職業、家族史等來追蹤,「有目的的找」,比較符合個人成本效益。若是一味迷信高敏感度檢查,常常只會花了錢財又讓自己白擔心一場。

以政府近年來力推的四大篩檢項目來說:糞便潛血(大腸癌)、乳房攝影(乳癌)、子宮頸抹片(子宮頸癌)、口腔抹片(口腔癌),對照上面的癌症發生率與死亡率,可看到政府力推的四大篩檢均為十大死亡率的癌別。而大腸癌、乳癌、口腔癌亦為十大發生率癌別。因此四大篩檢項目確實擔任維護國民健康的一大角色。以這四種篩檢所需技術及人員來看,這四種篩檢做起來不複雜,成本效益高,利於推廣到偏鄉。且子宮頸癌和大腸癌是從癌前病變演化成癌症比較慢、或本身成長比較慢的癌,早期篩檢後,可以有效的早期治療;而乳房攝影在國外也已經實證有良好的預防效果。以國外數據來看,一年若有一百三十萬位,五十歲以上的人去做大便潛血篩檢,預估就能降低大腸癌三三%的死亡率。此外,台灣因為大力推動子宮頸抹片檢查,過去五年,死亡率已經降低了六○%。這點從子宮頸癌逐年下降的死亡率曲線也可以看得出來。

2016年國民健康署擴大與新增免費癌症篩檢項目,針對口腔癌、乳癌、子宮頸癌、大腸癌,希望達到四百八十二萬名癌症篩檢人次,找出一萬名癌症個案。

目前針對這四種癌症,國健署提供:
■五十歲以上,每兩年做一次大便潛血檢查;
■四十至四十四歲有乳癌家族史的女性,或四十五歲以上女性,應該每兩年做一次乳房攝影;
■三十歲以上有吸菸或吃檳榔的人,應每兩年做一次口腔黏膜檢查;
■三十歲以前有性經驗,或三十歲以上的女性,則應每三年做一次子宮頸抹片檢查;年紀再大一點,可以增加為兩年一次。

高風險族群
除了四大癌症篩檢之外,大家可以發現,肺癌與肝癌發生率亦高,然而為何沒有列在篩檢項目裡?答案也很簡單,因為沒有成本效益極高的早期篩檢機制。

以肺癌來說,胸部X光並非良好的篩檢工具,國外醫學統計有無定期做X光檢查,罹患肺癌的機率相近。而另一影像電腦斷層雖然是醫師診斷肺癌極為重要的影像工具,然而真正用在篩檢上,一來有輻射劑量曝露的問題(篩檢要定期重複進行),二來是一旦發現小腫瘤,偽陽性的機會亦相當高。目前以最近的流行病學研究,僅僅建議高風險族群進行定期「低劑量」胸部電腦斷層篩檢,而高風險族群定義如下:55-74歲現有或過去的抽菸量大於30包/年菸史(若已戒菸,則戒菸時間少於15年)。1包/年等於一天一包乘以一年。而根據國外研究,可降低高風險族群肺癌死亡率20%。

至於肝癌,台灣九成肝癌是由慢性肝炎併發,B肝、C肝帶原者就是高危險群。而肝臟又深處於腹腔內,一般理學檢查難以觸及,目前較好的篩檢影像方式為超音波。因此若已知是慢性肝炎帶原者,建議定期於腸胃科監控肝指數和病毒活性,並且每一到兩年做肝臟超音波檢查。

篩檢萬能?
坊間的健康檢查有包含電腦斷層、核磁共振、正子攝影等,所費亦不貲,這些高階影像固然相對傳統X光或超音波有更敏感或是免除操作人員技術性的優勢。然而高敏感度所帶來的問題就是偽陽性亦高。除此之外,電腦斷層及正子攝影亦有輻射,不適合對一般健康人做定期檢查。另外不可忽略的是,影像上小於0.3公分的腫瘤一般來說是看不見的,而小於一公分以下的腫瘤亦難以做組織切片來確診是否為癌症。因此若發現不到一公分的腫瘤,常常帶給當事人無謂的焦慮。

另一種常見的篩檢是「血液腫瘤標記」。因為便宜,許多一般健檢常常包含在內,然而除了攝護腺癌的PSA指數可以早期發現攝護腺癌外,血液腫瘤標記不適合單獨當作癌症篩檢工具。因為早期癌症的腫瘤標記數值不見得高;標記數值高也不見得是癌症,有許多一般病症就會造成腫瘤標記升高。腫瘤標記比較適合用在癌症發生後的追蹤,根據指數來研判治療成效。另外,就算是血液腫瘤標記檢測出攝護腺PSA數值高,許多只是良性的攝護腺肥大,真正發現是癌症的機率只有約三成。

至於基因檢測則是透過各種基因突變的組合,經過追蹤與計算,計算出未來導致癌症的可能機率,目前資訊除了特定幾個少數基因之外,尚需累積更多的數據才有機會可以做為臨床應用,而且基因檢測並不是預防篩檢,而是告知未來發生的癌症的機會。甚至基因檢測後,會有心理調適的問題,更可能影響當事人的醫療保險給付,或對家庭造成衝擊。真的要做,應該先做過心理諮商或是癌症遺傳諮詢,貿然從事,反而可能無所適從。

總結
目前癌症篩檢方式眾多,政府提供的四大癌症篩檢是針對一般大眾所設計出來最方便,而且最能有效發現幾項特定癌症的篩檢。因此符合條件的民眾應該多多參與。至於有抽菸史的高風險病人或是慢性肝炎帶原者,亦建議定期做肺癌及肝癌的篩檢。而高階影像、腫瘤標記或是基因檢測,需真正了解其優缺點並且衡量金錢花費的必要性後再行之。如有疑問,也建議諮詢腫瘤科醫師

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