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談甲狀腺癌的放射碘治療

三軍總醫院核醫部暨正子中心 諶鴻遠主任

甲狀腺癌的統計
民國101年的癌症統計報告中指出,甲狀腺癌的發生率排名,於男性為第15位,女性為第5位;死亡率的排名,於男性為第25位,女性為第23位。當年初次診斷為甲狀腺惡性腫瘤者共計2,895人。以性別比例而言,女性甲狀腺癌發生人數約為男性的3.4倍;且好發於中年女性,尤其45-50歲為最高峰,而男性好發於45-70歲。乳突癌 (papillary type)是甲狀腺癌最常見的類型,約佔男性患者80%,女性患者90%,整體而言典型乳突癌預後比其他的甲狀腺癌來得好。乳突癌與第二常見的濾泡癌屬於所謂的分化性甲狀腺癌,濾泡癌約佔10~15%。另有分化不良癌雖與前者同屬於濾泡上皮細胞病變衍生但預後較差,其他還有較少見的未分化型甲狀腺癌,其預後更差。非濾泡上皮細胞病變的有髓質癌與淋巴癌或他處轉移來的癌(如乳癌)等。

甲狀腺的基本認識
甲狀腺位於頸部氣管的前方,能夠吸收身體所攝入血液中循環的碘製造甲狀腺荷爾蒙,主要的作用在於調節身體的熱量代謝,另外甲狀腺也能製造抑鈣素調節身體的鈣離子代謝。甲狀腺狀似蝴蝶,近乎對稱的左右兩葉剛好猶如翅膀,各葉長約4公分,重約15-20公克。兩葉的交界部位又稱峽部,像是蝴蝶的身體恰好位在氣管前,另外位於甲狀腺後面,兩對如同米粒大小的組織即為副甲狀腺,其分泌的副甲狀腺素與抑鈣素相互抗衡調節血中鈣磷離子平衡有關。

甲狀腺癌的診斷
甲狀腺癌一般指原發於甲狀腺的癌症,相較於大多數惡性腫瘤,分化性甲狀腺癌容易控制,經適當治療後存活率遠高於其它癌症,以乳突癌為例,十年存活率可超過90%。甲狀腺癌的發生原因目前確認的包括遺傳因素和幼兒時期頸部輻射暴露,其他包括飲食營養不均衡(例如碘過多及不足)與環境汙染或身心壓力也可能有關係。多數早期甲狀腺癌不會有異常的症狀,通常會因為腫瘤長大經檢查看得到或觸摸得到才會被發現,未確認惡性前稱作甲狀腺結節。當腫瘤長大到壓迫臨近組織,可能發生聲音沙啞(壓迫到喉返神經)、呼吸困難(壓迫到氣管)、吞嚥困難(壓迫到食道)等等。若甲狀腺癌轉移到骨頭及肺部,可能會影起疼痛、咳嗽、呼吸困難等症狀。但大部分甲狀腺癌不會有甲狀腺功能異常的症狀,所以大部分健檢如果以血液檢驗甲狀腺功能是無法排除甲狀腺癌的可能性,通常是藉由觸診檢查或以超音波檢查才能發現甲狀腺結節,再利用穿刺吸取少量的細胞,經染色後在顯微鏡下觀察有無癌細胞。因為樣本的適當性不足(如抽取細胞之代表性)可能衍生偽陰性結果,有時候檢查結果雖無明顯惡性,但其細胞型態不甚正常再配合上其他存在之危險因子(如臨床症狀、年齡、家族史等),仍然應該積極處置,例如小範圍手術或重複抽吸。

甲狀腺癌的分期與治療
目前甲狀腺癌的主要治療方式,依其腫瘤類別區分包括(1)濾泡上皮細胞病變衍生的乳突癌與濾泡癌以手術切除及碘131放射性同位素治療為主,再佐以甲狀腺素治療,(2)分化不良癌因預後較差,手術切除及碘131治療外可考慮放射線治療,(3)未分化型甲狀腺癌、髓質癌、淋巴癌、轉移癌等依照腫瘤細胞及情形的不同,其治療的方式也多少有所差異,可考慮手術切除及放射線或化學治療,但對於放射性碘的反應不佳,故碘131治療皆不列入考慮。另外晚近的小分子標靶藥物治療在碘131放射治療無效或極晚期的甲狀腺癌也是可使用的治療方式。

甲狀腺癌的治療選擇除了類別也與腫瘤分期及復發風險有關,一般分化性甲狀腺癌的乳突癌與濾泡癌採用AJCC的腫瘤(T)、淋巴(N)、轉移(M)分期系統,並考慮年齡是否>45歲做為調整總期別(overall stage)。

腫瘤(T)分期:
T1a: 原發腫瘤<1cm
T1b: 原發腫瘤1~2cm
T2 : 原發腫瘤>2cm
T3 : 原發腫瘤>4cm(侷限於甲狀腺內)或者雖未及4cm但有微小甲狀腺外侵犯
T4a: 原發腫瘤已侵犯甲狀腺莢膜外,軟組織,咽喉,氣管,食道,喉返神經
T4b: 原發腫瘤已侵犯脊椎前筋膜,頸動脈,中膈血管

淋巴(N)分期:
N0:  無淋巴侵犯
N1a: 頸部第六區淋巴侵犯(甲狀腺附近之淋巴)
N1b: 其它頸部及上中膈區淋巴之侵犯

轉移(M)分期:
M0: 無遠端轉移
M1: 有遠端轉移(包括肺、骨、腦、肝等器官之轉移)

放射碘或碘131治療
碘131是為碘的一種放射性同位素,會同時釋放伽瑪(γ)及貝他(β)兩種射線。伽瑪射線對組織傷害較不明顯,用來作檢查診斷(碘131的全身掃描);而貝他射線能提供殺傷細胞的能量而達到殺死癌細胞或控制腫瘤生長的目的(碘131放射性同位素治療)。由於分化型甲狀腺癌(包括乳突及濾泡型),保留了稍許對碘的吸收能力,因此在藉由適當甲狀腺刺激素或稱甲促素(TSH)的刺激而強化其吸收碘的能力後,再給於碘-131藥物,這些具有貝他射線的碘會由腸道吸收,經血液循環運至甲狀腺腫瘤而留存在癌細胞中,進而殺死癌細胞。而甲狀腺髓質癌以及未分化癌並不會攝取放射碘,所以不能使用放射碘來治療。

碘131治療主要作為甲狀腺癌手術後的輔助性治療,治療的目的包括: (1) 消除手術後殘留下來的甲狀腺組織及癌細胞,(2) 治療手術時無法拿乾淨的局部轉移及(3) 治療無法以手術去除的遠處轉移。因此在原發腫瘤已侵犯甲狀腺莢膜外(T4)、兩側頸部及上中膈區淋巴(N1b)或有遠端轉移(M1) 的腫瘤或無法完全切除的分化型甲狀腺癌皆強烈建議施行,反之在原發腫瘤<1cm (T1a)但無淋巴侵犯且無遠端轉移不建議施行,至於原發腫瘤>4cm(侷限於甲狀腺內)或者有微小甲狀腺外侵犯 (T2或T3)及僅有甲狀腺附近之淋巴侵犯(N1a)的「中間」型則屬於模糊地帶,需考慮其他因素決定是否施行。

放射碘或碘131治療的施行
碘-131治療甲狀腺癌必須先以手術切除甲狀腺,然後提高甲促素濃度,方法一:是不服用甲狀腺素待約四至六週後至患者血中甲促素濃度大於25-30μU/ml或方法二:手術後補充甲狀腺素,直到放射碘治療前再注射合成的人工甲促素後(註:一種藉由基因工程製造的人類甲促素,學名recombinant human TSH,簡稱 rhTSH;商品名Thyrogen; 目前符合健保規範的部分案例可以事前申請給於給付,但健保不核准給付者,仍可自費使用。)再給予放射性碘治療。前者係傳統利用身體因為切除甲狀腺後產生甲狀腺功能低下促使腦下腺分泌甲促素,而後者則利用連續兩天肌肉注射rhTSH來刺激殘餘的甲狀腺或甲狀腺癌細胞攝取放射性碘,所以不會有甲狀腺功能低下的情形。兩者最大的差異在前者因併有甲狀腺功能低下,所以病患容易疲倦、神智不易注意力集中、心跳慢、身體腫脹、便秘、月經失調等副作用,而且因為代謝功能差易體重上升,而後者費用較高造成經濟負擔。此外兩者對於接著施用的放射碘清除也有不同,前者因代謝慢故易造成放射碘較慢排泄,後者則無此顧慮。

碘-131治療的副作用不大,一般較常見的有厭食、噁心、頭暈、皮膚搔癢、前頸部疼痛(放射性甲狀腺炎)、唾液腺或胃腺腫脹、及骨髓抑制等,但通常為暫時性而於1至2星期後消失。唾液腺的問題可以多喝水、清淡飲食、口含維他命C片或少量酸梅、嚼口香糖或喝檸檬汁等方式來增加唾液分泌。有些病患在累積劑量超過250毫居里後淚液分泌會減少,造成眼睛乾澀。治療前7-10天及治療後48小時內,建議低碘飲食(避免海帶、海菜、海苔、海產、加工或罐頭食物,選用無碘鹽。避免吃含碘藥物,如綜合維他命,綜合感冒藥,咳嗽藥水等)以提高影響甲狀腺癌細胞對碘131的吸收。服碘131前後3小時內除水之外儘量空腹,以利放射碘的吸收及避免腸胃不適,治療後及住院期間內,可以微酸食物(酸梅或檸檬糖果)刺激口水分泌,降低輻射線對唾液腺的傷害。服藥48小時後,可恢復服用甲狀腺素藥物。且生活飲食正常,沒有禁忌(亦可吃含碘食物)。

放射性碘治療的輻射安全目前的規範主要為了減少患者周邊其他人的輻射暴露量,依治療劑量與排泄能力的高低須採取適當的措施,接受高劑量(>30毫居里)治療者需住院隔離3至5天。治療後一段時間(1-4週端視體內留存的放射碘量而定)與他人的距離須盡量保持1公尺以上,接觸時間則是越短越好(尤其針對小於八歲的小孩及孕婦)。通常建議避免搭乘大眾交通工具、親吻、擁抱、性交等行為,生殖年齡的女性患者避孕至少6個月以上(男性病患避孕2-3個月),但是仍可擁有性生活。放射碘會經由哺乳女性患者乳腺分泌,哺乳婦女若接受治療,治療後須停止哺乳4至6星期以上。

一般而言,放射性碘治療對乳突癌及濾泡癌可當作手術後及併發淋巴侵犯及轉移的輔助療法。但它對骨骼轉移或肺部大結節性轉移的治療效果仍有所限制,對併有遠端轉移但臨床上並無症狀的患者,是否應重覆給予放射性碘治療,應該依據預期療效是否顯著為考量。最新的美國2015年新版甲狀腺癌治療指引提出所謂『放射碘無效甲狀腺癌』治療,提到部分甲狀腺癌對碘的吸收能力可能隨著去分化而逐漸消逝或者雖有碘-131治療但腫瘤仍持續生長,應重新考慮碘-131藥物治療的角色,並考慮標靶藥物之使用(註:我國目前已有2種藥物完成審核並上市,其中至少有一種藥物預計106年初健保給付),有些正在進行的研究發現利用其他標靶藥物誘發使甲狀腺癌『再分化』而恢復對碘的吸收能力(臨床試驗第三期進行中),用以強化碘-131治療的效果。

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