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談胰臟移植

台北榮民總醫院 一般外科 王心儀醫師 石宜銘主任 陳世欽醫師

79期癌症新探

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前言
胰臟移植是第一型糖尿病(type I DM, IDDM, juvenile onset DM)目前最好、也是最可靠能永久治癒的方法之一。胰臟雖然不是維持生命的必要器官(Pancreas is not a vital organ),也就是說沒有胰臟或胰臟功能重度障礙的人,只要靠胰島素(insulin)注射及服用高單位胰消化酵素(pancreatic enzyme),仍然可以活下去;但重度糖尿病卻是引起心臟病、中風、尿毒症、失明等可怕疾病的元兇。如同尿毒症需長期洗腎的病人一樣,沒有胰臟或胰臟功能重度障礙的患者也需終生在"血糖、胰島素、飲食"上奮鬥,不但生活品質大大的降低,其生命也往往因長期重度糖尿病所帶來的合併症而提早結束。因此胰臟移植雖然沒有心、肝或肺移植手術那麼迫切需要及危險,但在積極的預防或改善重度糖尿病的合併症所帶來的生命威脅及增進生活品質上卻有其重大的意義。

胰臟移植的歷史
胰臟移植的發展是在1966年,由Kelly及Lillehei等人在University of Minnesota首先發表了第一個人體胰臟移植,但結果並不理想,此手術也一直停留在實驗階段,根據國際胰臟移植註冊統計,1966 - 1980年胰臟移植一年的成功率(1-year graft survival)為21%。直到1980s初期抗排斥藥cyclosporine問世之後,胰臟移植才開始蓬勃發展。1982年,Sollinger等人在University of Wisconsin-Madison首先倡導膀胱引流(bladder drainage)後,使得胰臟移植的外分泌引流問題得到暫時的解決。同時由尿液中澱粉酵素(urine amylase)的變化得以及早偵測到移植胰臟的排斥。這個技術的確使得胰臟移植的成功率提高了許多, 但也帶來了一些泌尿系統的合併症。1987年,Belzer等人發明了UW器官保存液(UW solution = University of Wisconsin solution),這是器官移植的一大進步,使得器官得以保存更好及更久,根據國際胰臟移植註冊資料分析,胰臟在UW保存液下可以保存至30小時而不至於影響胰臟移植的結果。

近年來由於免疫抑制劑(immunosuppressant)不斷的改善及進步,使得胰臟移植的成功率又大大提高,根據1998年國際胰臟移植註冊(IPTR)統計胰臟移植一年的成功率為82%。在各種移植條件改善及進步後,使得過去因失敗率太高而一度被放棄的腸道引流(enteric drainage)又開始被採用,其成功率也和膀胱引流不相上下。由於腸道引流較合乎生理且避免了泌尿系統的合併症,因此已漸漸廣為流行。

胰臟移植的好處
胰臟移植的立竿見影效果是病人的血醣通常在24小時之內很快恢復到正常。病人從此免除胰島素注射,且不需要再飲食控制,生活品質大大的改善。胰臟移植的目的非止於此,其最終目標是要改善或減緩糖尿病的三大合併症:腎病變(nephropathy),神經病變(neuropathy),視網膜病變(retinopathy);這些合併症往往是糖尿病病患殘廢及死亡的主因。

胰臟移植的種類
依據糖尿病的合併症的嚴重程度,腎功能的好壞,器官來源問題及少數特殊原因(如全胰切除),胰臟移植可分成三類:1. 胰腎臟同時移植,2. 腎後胰臟移植,3.單獨胰臟移植。其優缺點如表1。美國胰腎臟同時移植(SPK)約佔80%,腎後胰臟移植(PAK) 約佔15%,單獨胰臟移植(PTA) 約佔5%。

胰臟移植的適應症
胰臟移植主要的對象為第一型糖尿病患者。在器官移植領域裏最重要也一直是最棘手的問題是排斥現象。除非是同卵雙胞胎,否則異體器官移植多多少少會有排斥現象,這也是器官移植失敗的最主要原因。因此器官移植的患者都要長期服用抗排斥藥,即所謂的免疫抑制劑。

台灣胰臟移植的適應症適應症:
  1.第一型糖尿病或低胰島素分泌患者,併有糖尿病合併症產生,如腎病變視網膜病變、神經病變、心腦血管病變。
  2.第一型糖尿病或低胰島素分泌患者,常因血糖過低或過高引發生命威脅者。
  3.第一型糖尿病或低胰島素分泌患者,因血糖控制不易產生求學、就業及常生活困難者。
  4.第二型糖尿病患者,已使用胰島素注射治療,且合併有腎衰竭現象者,胰島素注射量需少於1.5 units/kg/day,且無其他器官嚴重疾病。

台灣胰臟移植受贈者禁忌症:
   1.年齡65歲以上。
   2.有無法控制的感染者。
   3.有惡性腫瘤者,不宜胰臟移植;但下列情況不影響胰臟移植:
     (1)胰管內乳突狀黏液腫瘤,神經內分泌腫瘤,附帶腎癌,原位癌(不包括膀 胱癌),第一期結腸癌,基底細胞癌。
     (2)惡性黑色素瘤,乳癌,腸胃道癌,肺癌,完全治療後,無癌症復發,未達五年者。
     (3)其他癌症,完全治療後,無癌症復發,未達兩年者。
   4.活性自體免疫疾病,需prednisolone>10mg/day(或相當劑量的其他類固醇)或其他免疫抑制劑者。
   5.心智不正常者或無法長期配合藥物治療者。
   6.重大疾病不宜手術者。
   7.嚴重腦血管或周邊血管病變,使日常生活無法自理,且無法接受重建手術者。
   8.藥癮、酒癮患者。

異體胰臟的排斥
器官移植最大的問題是異體器官的排斥(graft rejection)。目前移植醫學研究的重心仍然是在發展更好的免疫抑制劑等抗排斥藥物,及如何克服異體排斥以達到永久耐受性而不需服用免疫抑制劑的最理想目標。

異體胰臟移植之後約31 - 80%的病人至少會產生一次排斥現象,其中大部份發生在移植之後2個月內,平均為33天,中數為17 天。排斥的症狀可為發燒、倦怠、腹脹、移植臟器疼痛等,但症狀非常不特定且不可靠,唯有靠醫師及病人高度的警覺才能及早發現。實驗室的血醣、血液澱粉酵素、血液胰島素及血液C-peptide值可能會因排斥而異常,但這些異常出現時大都是已經較嚴重的排斥了。因此若是胰腎臟同時移植(SPK)病患則可靠血液腎功能值的異常而及早懷疑排斥的可能性,進而行經皮腎臟切片檢查(percuteneous needle renal biopsy)而證實是否為排斥現象。至於腎後胰臟移植(PAK)或單獨胰臟移植(PTA)病患則只有靠臨床症狀、實驗室的血醣、血液澱粉酵素、血液胰島素、血液C-peptide值的異常、及醫師和病人的警覺性,然後行經皮針胰臟切片檢查來證實是否為排斥現象。

胰臟移植的預後
胰臟移植一直在進步中,歸納其原因可為:1. UW器官保存液(UW solution)的使用、2.胰臟移植手術的進步及標準化、3.免疫抑制劑的進步、4.快速的診斷及治療胰臟的排斥現象和合併症。根據美國器官摘取與移植網資料(Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN)及文獻報告,胰腎臟同時移植(SPK)一年的移植胰臟成功率(1-year pancreas graft survival)為86%,腎後胰臟移植(PAK)一年的移植胰臟成功率為74%,單獨胰臟移植(PTA)一年的移植胰臟成功率為79%。這個預後的差別也許是因為胰腎臟同時移植(SPK)的患者可由腎功能變化而及早得知胰排斥,且可用腎切片來監測胰排斥的診斷和治療效果。台北榮民總醫院自2003年9月19日起至2016年9月4日止已完成130例的人體異體胰臟移植,胰移植手術成功率96%。胰臟移植目前在台灣仍屬少見及困難度較高的手術,移植的胰臟一年、五年及十年的存活率分別為98.9%、87.2%及67.8%,而病人一年、五年及十年的存活率分別為96.9%、91.5%及91.5%。成績斐然,未來也會持續努力照顧需要的病患。

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