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胰臟癌化學治療與標靶治療的現況與進展

臺大醫院 腫瘤醫學部 高祥豐醫師

胰臟癌近年來在台灣的發生率逐步增加,每年約有近2000位的新診斷胰臟癌病患,然而,七成以上病患在診斷時,已經屬局部晚期或轉移性胰臟癌。由於胰臟附近有很多重要的血管經過,也使得開刀充滿挑戰。如何增加胰臟癌治療的成效,為腫瘤研究重要的課題之一。本篇文章將討論藥物治療在胰臟癌治療所扮演的角色。

化學治療
化學治療一直都是胰臟癌治療的核心。然而,胰臟癌化學治療的效果往往較其他腫瘤為差。探究其原因,除了胰臟癌細胞本身的高抗藥性之外,胰臟癌的癌細胞附近會有大量的結締組織包覆,更增加了化療藥物進入腫瘤的困難性。另外,很多病患在診斷時,常常體重已經大幅下降,進食困難,合併疼痛,黃疸,糖尿病等問題。這些原因,會使得病患在接受化學治療時,效果較差,副作用較明顯,且併發症較多。因此胰臟癌治療藥物的選擇,除了療效的考量,病患本身的身體狀況是否能承受化療之副作用,也是臨床醫師須選擇的難題之一。

化學治療的目的,依病患的病況,可分為前導性治療(induction therapy),術後輔助性治療(adjuvant therapy),及緩解性治療。前導性治療的目的,主要是針對局部晚期病患,雖然初診斷時無法手術,但利用較有效的化學治療處方,使得腫瘤縮小,以增加病患未來接受手術治療的機會。有時候,為了增加化學治療的效果,會合併使用放射治療。術後化學治療的目的在於增加術後根治及延長存活期的機會。緩解性治療主要是利用藥物治療的方式,減緩病情惡化的速度,減少癌症造成的不適,並增進生活品質。

健擇(Gemcitabine):為胰臟癌常用的治療藥物之一,此為靜脈注射的藥物。在單方使用下,副作用並不會過於嚴重。常見副作用為倦怠、食慾減低、白血球下降、血小板下降、皮膚紅疹等,部分病患會有輕微發燒等不適。此藥物可做為前導性治療、術後化學治療,或緩解性治療使用。

S-1:為一種口服化療藥品,常見的副作用為:食慾減低、噁心、白血球下降、皮膚疹及手足症候群等副作用。在一項日本與台灣合作的研究中,對於局部晚期或轉移性胰臟癌的病患,在單方使用下,S-1和gemcitabine的效果相近。若合併使用S-1與gemcitabine,與單用gemcitabine相比,可增加反應率及疾病不惡化的時間,但對整體存活時間沒有顯著差異。對於術後化學治療,一個日本的臨床研究發現,S-1相較於gemcitabine,有更好的治療效果。

FOLFIRINOX:這是一個三種化學治療藥物合併使用的處方。其中所使用的藥物有: irinotecan, oxaliplatin, fluorouracil, leucovorin,這些藥物常被用於大腸癌的治療。在合併使用下,相較於使用gemcitabine單方的化療,可大幅增加腫瘤縮小的機會,並延長存活期。然而合併使用多種化療藥物的顧慮主要是較強烈的副作用。其中包括白血球低下、食慾減退、噁心嘔吐等問題。此處方的使用應考慮病患本身的體力與病況,也需要病友及家屬的照護與合作。由於這個處方有較高的機會可以使腫瘤縮小,因此常用於局部晚期的前導性化學治療,藉以增加手術治療的機會。

Nab-paclitaxel:此藥物是藉由將紫杉醇(paclitaxel)與奈米顆粒的白蛋白結合,以增加藥物進入腫瘤的能力。研究中可發現,此藥物設計可以使腫瘤附近的結締組織減少,增加藥物進入的機會。若將此藥物和gemcitabine合併使用,相較於單獨使用gemcitabine,可增加腫瘤縮小的機會,以及存活期。常見的副作用為:白血球減少、食慾減退、落髮,以及周邊神經病變等。

Nanoliposomal irinotecan:此藥物是利用脂肪包覆irinotecan,目的也在於增加藥物通透的機會。對於胰臟癌病患,若在接受過gemcitabine治療,疾病惡化後,使用nanoliposomal irinotecan加上fluorouracil-leucovorin,相較於單獨使用fluorouracil-leucovorin,可增加腫瘤縮小的機會與存活期。

標靶治療
標靶治療雖然在多種癌症的治療上發揮效果,然而在胰臟癌的治療成效卻未盡理想。最早被研究的標靶藥物為erlotinib。若將此藥物和gemcitabine併用,平均約可增加近兩周的生存時間。雖然在統計上有意義,然而因為增加的效益較低,因此並未被廣泛使用。bevacizumab是一種抑制血管新生的藥物,在很多癌症中,都發揮不錯的效果。然而在胰臟癌的臨床試驗中,即便和化學治療並用,仍無法增加療效。cetuximab則是另一種常用來治療大腸癌及頭頸癌之標靶治療藥物,在胰臟癌的臨床試驗中,和gemcitabine併用,也無法增加療效。如何發展更為有效的標靶治療藥物,為胰臟癌研究重要的問題之一。

免疫治療
癌症免疫治療為近年來重要的癌症治療策略之一。目前發現,癌症細胞可藉由抑制免疫細胞的活性,來逃脫免疫系統的攻擊,因此,藉由阻斷這些抑制的機轉,可以增加癌症治療的機會。這類藥物目前統稱為免疫調節點抑制劑(immune checkpoint inhibitor),例如PD-1拮抗劑或CTLA-4拮抗劑。目前這兩類藥品已經在多種癌症上證實其療效。然而,對於胰臟癌,這類藥物目前仍缺乏早期臨床試驗的結果。

免疫治療除了免疫調節點抑制劑外,有多種其他的免疫機轉也被廣泛研究於免疫治療中,目前已知,在胰臟癌的環境中,有一種巨噬細胞會促進癌細胞的生長,並抑制其他好的免疫細胞的效果。因此,如何抑制或轉換這些不好的巨噬細胞,便成為治療的契機。目前在早期臨床試驗中,藉由使用CCR2抑制劑合併化學治療(FOLFIRINOX),可達成約49%腫瘤縮小的機會。後續更大規模的臨床試驗,目前仍在進行中。其他相關免疫機轉的藥品也正在胰臟癌進行臨床試驗中。

結語
由於腫瘤藥物治療的進步,使得胰臟癌病患的治療上,有更多的選擇及更好的治療成果。然而,相對於其他癌症的治療成效,胰臟癌仍有很大的進步空間。後續仍有很多胰臟癌的臨床研究正在進行,包括新的化療藥物,標靶藥物,以及免疫治療藥物等。希望這些新的治療方式,能為胰臟癌病患帶來更多治療的機會與成效。

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