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骨質疏鬆症的預防與治療

台北榮民總醫院新陳代謝科 郭錦松醫師

人體骨骼主要由皮質骨和海綿骨所構成,皮質骨在外層質地較堅硬緻密,內層則是充滿骨小樑的海綿骨。身體的骨質自出生後會隨著年紀而增加,大約在二十到三十歲左右達到最高峰,在三十五歲之後骨質漸漸流失,流失速率每人會有所差異,體型瘦小者通常骨質較容易疏鬆,平均每人每年減少骨質密度約百分之二左右,所以年紀愈大罹患骨質疏鬆症的機會也就愈多,女性在停經後,骨質減少的速度會加快,如果骨質流失過多,使得原本緻密的骨骼形成中空疏鬆的現象,就是所謂的骨質疏鬆症。根據剛才提到的原因,可以把骨質疏鬆症粗分為:停經後骨質疏鬆症及常見於70歲以上的老年性骨質疏鬆症。

另外也有所謂次發性骨質疏鬆症,則是由其它疾病或原因所導致的結果,例如副甲狀腺機能亢進會造成骨頭鈣質流失、皮質骨變薄,腎臟功能不全時,會因為磷的排除有問題,造成腎性骨頭病變、肝臟疾病、維他命D缺乏或是其他造成腸道鈣吸收不良,另外類固醇長期使用也是常見的次發性骨質疏鬆症的原因。次發性骨質疏鬆症在治療上需要找到原因,針對真正的病因做治療。

骨質疏鬆症的症狀通常不明顯,常因為骨頭疏鬆而變脆弱,一不小心摔跤,造成骨折,才發現已有骨質疏鬆症,好發於前臂骨、股骨及脊椎骨。骨質疏鬆症也常發生脊椎壓迫性骨折,引起背部酸痛,身高變矮,及駝背現象。

危險因子又可區分為「不可控制因素」及「可控制因素」兩大類 :
一、不可控制因素或是先天因素 : 停經後女性、早發性停經、年齡超過七十歲、身材較瘦小、家族中有骨質疏鬆症病史。

二、可控制因素或是後天因素 : 抽菸、喝酒過量、喝大量咖啡、體重過輕 (BMI<18.5kg/ m2)、缺乏運動。

要如何診斷骨質疏鬆症?依據骨質密度 (bone mineral density, BMD) 之測定判定,以雙能量 X 光 吸 光 測 定 儀 (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) 為準,且應測量腰椎或髖骨。當檢測出的 T 值大於 -1 表示正常;T 值介於 -1 與 -2.5 之間表示骨質缺乏;當 T 值小於 -2.5 時就代表有骨質疏鬆症。

骨質疏鬆症的預防方法

應增加鈣質攝取:
每日應攝取足夠的鈣質。根據91年衛生福利部國人膳食營養素參考攝取量,4~6歲為600毫克;7~9歲800毫克;10~12歲1000毫克;13~18歲則增加為1200毫克;19歲以上則為1000毫克。男性與停經前婦女 每日應補充至少 1000毫克的鈣,而停經後婦女則應補充至少 1200毫克的鈣。

牛奶是獲取鈣質最主要的食物來源,建議每人每日應喝牛奶量為:成人1~2杯,青少年及孕產婦2~3杯,一杯牛奶為240毫升。

另外,適當的運動及預防跌倒也是相當重要的部分。

藥物治療的部分,分為以下各類藥物:
1. 雙磷酸鹽類 : 幾乎是最常用的治療骨質疏鬆的藥物,藉由抑制骨質吸收,減少骨質的流失,減緩骨質密度惡化,進一步減少骨鬆性骨折的發生,也是目前治療骨質疏鬆的最主要的藥物之一。目前市面上常見的此類藥物包括每周口服一次的 alendronate (Fosamax,福善美 )、每三個月靜脈注射一次的 ibandronate ( Bonviva,骨維壯 ) 與每年靜脈注射一次的 zoledronic acid ( Aclasta,骨力強 )。 福善美必須注意要空腹服用,目的是為了降低副作用以及確保藥物被充分吸收,通常我們會建議病友早上起床時空腹喝一大杯開水吞服藥丸,並在服藥之後,無論坐、站或走路,都需要保持直立的姿勢不要躺下至少30分鐘,避免食道受傷及減少胃部燒灼感。常見的副作用包括胃腸不適症狀,如胃灼熱、消化不良、骨頭痛、關節疼痛、肌肉痛等。雙磷酸鹽類藥物固然可以降低骨質的吸收,但同時也會降低造骨細胞活性,降低骨質更新的速率,也減少了骨頭對於微小傷害的癒合能力以及重塑能力,因此產生了雙磷酸鹽相關之下顎骨壞死的病例個案,盛行率大約為每十萬之 0.7,不必太過 擔心。因此若使用此類藥物時出現牙齒或下顎疼痛的問題,應該馬上告訴開藥的醫師,以免延誤了治療的時機。
3. 選擇性雌激素受體調節劑 : 主要是 raloxifene (Evista, 鈣穩 ),可以選擇性地與骨細胞上的雌激素受體結合產生作用,調控骨細胞活性,來抑制停經後的骨質流失,治療骨質疏鬆,不會與乳房細胞的雌激素受體結合,因此不會增加乳癌的發生率,可以用於乳癌患者或是乳癌發生的高危險群。常見的副作用有噁心、熱潮紅、腿部痙攣、靜脈血栓性阻塞等,故有血栓性疾病之婦女或長期無法活動之婦女不適合使用。
4. 抑鈣素 : 不僅可以減緩骨質流失,同時可以緩解骨折造成的疼痛。由於抑鈣素是一種蛋白質,口服使用無法克服到消化道之後就會被胃酸分解的問題,所以無法口服使用,一般採取注射或鼻腔噴劑的方式給藥。根據國內外研究顯示,長期使用該藥品可能有增加發生癌症之風險,所以美國與台灣食品藥物管理局均已不建議使用此類藥物治療停經後骨質疏鬆症。
5.鍶(strontium):(PROTOS補骨挺疏)2g顆粒狀藥物,服用時至少要溶於30公克的開水,可用於停經婦女的骨質疏鬆治療,也可以治療成年男性的骨質疏鬆。重度腎功能不全的病患不適合使用。有靜脈栓塞病史的病患也不適合使用。另外也有個案報告嚴重皮膚過敏的副作用。
6. 副甲狀腺素 : teriparatide (Forteo, 骨穩 ) 是目前治療骨質疏鬆症的藥物中唯一能促進骨質生成的藥物,需以注射筆皮下注射,亦可使用於男性。由於超過兩年的療效與安全性尚未有資料,不建議使用超過兩年。常見的副作用有腿部痙攣、頭暈等。不建議使用於轉移性骨癌、骨肉瘤或曾接受過放射線治療的病人。
7. 類保骨素 : 近幾年新研發出來的新藥 denosumab (Prolia,保骼麗 ) 是一種合成人類單株抗體,用來拮抗 RANK Ligand 抑制其功能,因為此蛋白質為人體傳遞訊號的分子,由成骨細胞分泌RANK Ligand後能刺激蝕骨細胞發育並成熟,所以抑制 RANK Ligand 也就等於間接抑制蝕骨細胞,達到減少骨質流失之效果。然而 RANK Ligand 在人體免疫反應有一定的重要性,所以免疫功能異常之病人 ( 如紅斑性狼瘡 ) 或使用免疫抑制劑之病人應謹慎使用。使用此類藥物,仍須補充足夠鈣質及活性維生素D,才能達到更好的療效。使用方式為每半年皮下注射一劑,治療的適應症為具有骨折高風險性之停經後婦女骨質疏鬆症。懷孕婦女或是授乳期的婦女,以及未滿18歲的青少年不建議使用。

結語
現在社會高齡化問題日趨嚴重,骨質疏鬆的情況將會越來越普遍,希望大家在日常生活當中能夠注意到預防骨質疏鬆的情況,加強注意鈣質的攝取以及規則運動的重要性。同時在老年人生活的環境當中,要注意到預防跌倒等環境安全。已經有骨質疏鬆甚至已經有併發症的病人,要積極接受藥物治療預防嚴重的骨折發生。不要忘記骨質疏鬆症有時候是因為其他的疾病所導致,所以尋求專科醫師的診治,把潛藏的病因找出來,才能夠達到最大的治療效果。



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