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年輕女性罹患乳癌如何維持生育功能

台北榮民總醫院婦女醫學部 何積泓醫師

過去二十年間,乳癌的發生率大幅增加,不論在美國還是台灣,乳癌都是女性發生率最高的惡性腫瘤,在美國一年約有兩萬五千位,在台灣約有一千兩百位女性乳癌患者, 是在生育年齡(45歲之前)時被診斷出來的,約占全體乳癌患者的一成左右。由於教育及工作機會的普及,現代女性普遍晚婚晚孕,因此更可能在完成生育規劃之前罹患乳癌。

但是隨著乳癌治療方式的進步,乳癌患者的存活機會也大幅增加,第一期乳癌的五年存活率超過九成五,第二期乳癌的五年存活率也高達八成八,可以說乳癌已經不能算是絕症了。在這種情況下,乳癌治癒後的女性朋友也有足夠的時間來生養寶寶。文獻也發現乳癌患者之後懷孕並不會增加乳癌的復發機會,還能夠減少大約四成的死亡率。不過在癌症治療過程中所使用的化學治療,卻很可能會傷害卵巢功能,約有八成的年輕乳癌患者在接受化學治療後停經,且再也無法恢復生育能力。因此如何在治療乳癌的同時保留卵巢功能及生育能力,是值得探討的問題。

由於乳癌的化學治療可能會傷害卵巢功能,因此保留卵巢功能的方法大致可分為兩大類,一類是在化學治療前保留一部份卵子或卵巢組織,另一類則是在接受化學治療時減少對卵巢的傷害。以下將分別介紹這兩類方式的原理、效果及進行方式。

(一)卵子冷凍保存
在接受化學治療之前若能先將卵子細胞、胚胎或卵巢組織保存起來,這樣等乳癌治癒後,就能使用未被化學治療破壞的卵子細胞、胚胎或卵巢組織來懷孕。冷凍卵巢組織的優點在於不需要花費時間刺激排卵,只要利用腹腔鏡手術將卵巢組織取出冷凍保存,幾乎完全不會延誤癌症的治療,而且將來解凍植入卵巢組織後,可以自然懷孕,並能維持生育功能數年的時間。全球目前已有六十多例成功的個案報告,不過卵巢組織冷凍的技術並未成熟,並不是所有的生殖中心都有這項技術。

卵巢組織冷凍技術目前雖然仍然是實驗性的技術,但是卵子冷凍保存技術已經非常成熟,主要是採用玻璃化冷凍的方式,將卵子與抗凍劑直接置入液態氮中,非常快速的降溫(每分鐘下降23,000oC),將卵子冷凍保存在零下196oC的液態氮桶中。冷凍卵子解凍之後的受精率、胚胎發育能力及懷孕率都與新鮮卵子相當,因此已經普遍運用在臨床上。為了要盡量保存生育功能,又不希望延誤乳癌的治療,因此目標是在最短的時間內取得最多的成熟卵子加以冷凍保存。為了要達到這個目標,必須使用排卵針,其主要成分是濾泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH),以皮下注射的方式使用,刺激卵巢中的濾泡成長。過去排卵針需要每天注射,不過現在已經發明出長效型排卵針(corifollitropin alfa, 商品名伊諾娃Elonva),注射一次可以維持七天,大幅減少注射的次數。傳統上卵巢刺激會在月經後第二天或第三天開始,不過近年來發現,其實在月經週期的任何階段都可以開始,不需要為了等月經來而延誤治療。一般在使用排卵針8到10天後,當濾泡足夠成熟時,施打破卵針,其主要成分是人類絨毛膜性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG),注射破卵針36到38小時後以陰道超音波導引方式,取出卵子予以冷凍保存,整個過程通常在兩星期內可以完成。

不過對於乳癌患者來說,以排卵針刺激卵巢會造成血中的動情素(estradiol)大量升高,可能會導致乳癌的生長加速,因此會同時使用芳香環酶抑制劑(aromatase inhibitor),例如letrozole(商品名復乳納Femara),在排卵刺激時每天口服2.5mg。由於芳香環酶是製造動情素的重要酵素,抑制芳香環酶後血中的動情素濃度就不會上升太多。另外若患者已婚,也可以考慮讓卵子與先生的精子受精,形成胚胎後冷凍保存。卵子冷凍與胚胎冷凍的成功率是相當的,但要提醒患者的是,人工生殖法有明文規定,冷凍胚胎在夫妻離婚或有一方死亡時,必須立刻銷毀,使用時也需要配偶的同意,限制較多。

冷凍保存卵子最好能在開始化療之前進行,以免化療藥物影響卵子的發育及功能,這有賴於乳癌的主治醫師能及時轉介病患進行相關的諮詢。所需要的費用與進行一次試管嬰兒差不多,大約在10~20萬之間。在未來懷孕的成功率方面,冷凍卵子與新鮮卵子一樣,懷孕的成功率與年齡(冷凍時的年齡)成反比,在35歲之前有超過四成的活產率,但42 歲以上則會降到兩成以下。因此在進行卵子冷凍療程前應詳細解釋,以免患者有過高的期待。

(二)化療時保護卵巢功能
冷凍保存卵子需要在適當的時機進行,有不菲的費用,更需要有品質穩定、技術純熟的生殖醫學中心配合,不見得適合每位乳癌患者,因此可以考慮另外一種方式,就是在化學治療時,合併使用性腺激素釋放素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogue, GnRHa),保護卵巢不被化療藥物所傷害,以保留將來的生育能力。有不少的臨床試驗發現這種方法可以有效的保護性腺功能,減少卵巢衰竭的風險,增加未來懷孕的機會,也不會影響乳癌的治療效果。不過要注意的是,即使以GnRHa來保護卵巢功能,在化療結束時仍然會有8~9%的婦女卵巢功能衰竭並停經,所以如果能搭配冷凍保存卵子,保存生育能力的效果會更好。

目前有許多種GnRHa可以選擇,而經臨床試驗證實有效的藥物主要有triptorelin 3.75mg (商品名弟凱得Decapeptyl),每四週注射一次,或是goserelin 3.6mg(商品名諾雷德 Zoladex),同樣每四週注射一次。兩者都能夠有效的防止化學治療對卵巢功能的傷害。要注意的是,使用GnRHa時會導致暫時性的停經及動情素低下,可能會出現停經症候群(包括熱潮紅、心悸、失眠、情緒不穩等症狀),可以諮詢婦產科醫師來得到適當的治療。



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