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腫瘤放射治療在癌症安寧緩和的角色

三軍總醫院 放射治療科 林群書主任

放射治療,顧名思義就是使用放射線(游離輻射線)來治療罹患癌症的病人,藉除掉局部惡性腫瘤細胞而達到控制癌症的目的;於安寧病房中可有效的緩解症狀,與止痛藥物單純止痛效果不同,放射治療兼具有局部治療及症狀緩解的效果,可有效並長期的控制局部症狀,並可減少病人的疼痛用藥。

用於緩和性放射治療的副作用不大,但因臨終病人常有全身性的問題產生,於放射治療前需先解釋治療可能及不可能引起的副作用,以減少病人及家屬的疑慮:放射治療是屬於局部性治療,因此所產生的效果及可能的副作用皆侷限於治療照野內;如照射腹部,病人可能會有腹瀉、腹痛、噁心及嘔吐等腸胃道副作用,但不會有掉髮、手腳發麻等問題:又如全腦照射,病人可能會有頭暈、噁心及短期掉髮的問題,但不會有腹瀉、咳嗽等副作用。

目前常使用的放射治療皆以分次的方式進行,而非單一次大劑量的給予,其理論基礎為放射生物學上的研究:四個"R",即再分佈(Re-distribution)、再生長(Re-population)、修復(Repair)及再氧化(Re-oxygenation);根據臨床觀察及放射生物學上的研究,治療次數少但每次治療劑量高(hypofractionation)的放射治療模式,其治療效果與標準治療模式(standard fractionation)相當,但副作用較高,且症狀復發機率較高;因此治療模式的選擇需視病人的臨床狀況而定。

以下簡述幾種放射治療在癌症安寧緩和中常見的應用

一、骨轉移的緩和性放射治療
骨轉移病人常見的症狀為局部或輻射性疼痛,並合併活動受限、高血鈣、病理性骨折、神經損傷、脊髓壓迫、焦慮、憂鬱、失眠及疲憊等潛在性問題,嚴重影響病人的生活品質,因此積極症狀治療為安寧工作團隊的首要任務。

骨轉移的情形與白蟻侵襲房屋樑柱的狀況類似,放射治療如同殺蟲劑,可局部殺死腫瘤(白蟻),但已被癌細胞(白蟻)掏空的骨頭(樑柱),放射治療無法直接使其復原,因此治療後病人仍須避免負重部位的骨頭因重力產生病理性骨折;所幸骨頭內有成骨細胞可緩慢的造骨,並可輔以雙磷酸鹽類等藥物促進骨頭生長。

約有65%-75%的骨轉移病人會因此感覺疼痛及活動受限,亦常因骨轉移而造成病理性骨折,局部放射治療可達成80%-90%的症狀緩解率,更有50%的病人可達疼痛完全緩解。在放射治療前,放射腫瘤科醫師會評估病人的疼痛狀況,包括理學檢查、使用疼痛評估表…等,若有需要,輔以X光、骨骼掃瞄、電腦斷層檢查等,以評估是否為單純的骨轉移或是合併有軟組織轉移所造成的疼痛,再確定治療範圍及治療劑量與次數;並在治療前、中、後,評估疼痛改善的狀況。

治療的效果與放射治療的劑量與次數、原發腫瘤型態、病人身心狀況…等皆有相關;一般來說,放射治療次數越少,則每次需較高放射劑量,雖治療效果相當,但疼痛緩解維持時間較短,需再次治療比例較高,因此治療次數需考量病人的預估存活時間。

目前常用之放射劑量有: 8Gy一次給予,24Gy分6次給予,或30-50Gy分10-25次給予;一般來說,單一次放射治療的患者,有2至3倍的比例會再次疼痛,並需再次放射治療,因此在治療次數的選擇上,需考慮到病人的可能存活時間,但這常是臨床上的難題。

二、腦部轉移的緩和性放射治療
腦部轉移的病人經常會有頭痛、記憶喪失、局部或半側肢體無力、運動失調、癲癇、口齒不清、認知障礙、感覺缺損…等,其中以頭痛、肢體無力及認知障礙最為常見,嚴重影響病人及相關照護者的生活品質。在治療前,必須以含顯影劑之電腦斷層或磁振造影確定診斷,並判定腦部轉移的位置與範圍,以利後續治療及追蹤。

治療上可先使用類固醇、抗癲癇等藥物暫時緩解症狀,而腦部放射治療可有效的治療並緩解症狀;根據文獻指出,在某些腦部轉移的病人中,施予腦部放射治療或放射手術可延長病人的存活時間。放射治療經常採取雙側全腦照射,目的在涵蓋整個腦部可能轉移的細小腫瘤,之後再局部針對大腫瘤加強照射。

某些文獻報告指出,長期追蹤接受全腦照射的病患,在一年後約有11%病人發生失智的現象,這些發生失智現象的病人主要是接受治療次數少但每次治療劑量高的放射治療模式;但接受全腦照射的患者經常會同時使用抗癲癇、鎮靜類、鴉片類及化療藥物,並且部分病人腦部腫瘤惡化,以上狀況皆可能誘發失智,因此對於全腦照射是否會造成病人的失智,目前仍無定論;常用之全腦放射治療的劑量介於30-45Gy,治療次數則介於10-25次。

三、惡性腫瘤脊髓壓迫的緊急放射治療
當癌症病人有背痛的現象數週後,突然發生下肢無力的狀況時,必須考慮脊髓壓迫的可能性。最常見的脊髓壓迫位置是胸椎,其次是腰椎及頸椎,而診斷上需依賴磁振造影的影像學檢查。治療上需給予類固醇藥物治療,以緊急緩解局部壓迫的水腫現象,並急會診神經外科醫師施行緊急減壓手術及術後放射治療,治療效果佳;若病人不適合接受手術治療,則視情況緊急施予放射治療,亦有部分療效,如下表一:

表一:對於惡性腫瘤脊髓壓迫病人,合併手術及放射治療與只接受放射治療的比較
  手術+放射治療 放射治療 P值
治療前可行走,治療後保有行走功能比例 94% 74% 0.024
治療前無法行走,治療後可行走比例 62% 19% 0.012
整體病人治療後可行走 84% 57% 0.001

由上表可知,即使病人因癌症末期無法接受手術,僅單純接受緊急放射治療,仍有高達一半以上的病人可保有行走的能力。Rades醫師在2005年發表一篇目前最大型的研究,他將1304位患有惡性腫瘤脊髓壓迫的病人分成五種放射治療模式,其治療狀況及追蹤結果如表二:

表二:比較五種放射治療模式的治療效果
  1 x 8 Gy 5 x 4 Gy 10 x 3 Gy 15 x 2.5 Gy 20 x 2 Gy
治療後活動狀況改善比例 38% 33% 25% 30% 25%
局部復發比例 13.0% 11.8% 4.4% 4.3% 4.7%

由上表可知,治療次數少但每次治療劑量高的放射治療模式(如單一次照射8 Gy或4 Gy照射5次),其治療效果僅比標準治療模式稍好,但復發比例卻高出3倍之多。

四、放射治療於安寧病房的特殊考量
放射治療所引起的可能副作用分為短期(治療中產生)與長期(約治療後二至六個月後產生):短期副作用常見、通常可預期、好處理、並且治療後可在一個月內逐漸恢復;長期副作用少見、若產生則非常嚴重且困難處理;因此放射治療劑量及次數經常受限於正常組織長期副作用的可能性。

目前認為存活小於六個月的病人可考慮入住安寧病房,但實際病人的個別化差異很大:如部分病人的存活以數日或數週計,於此狀況下可考慮治療次數少(甚至單一次治療),但每次治療劑量高的放射治療模式,理由是:在長期副作用或局部復發尚未產生之前,病人即往生;但不是所有癌末病人皆適用此治療模式,如腹部照射不適用單一次高劑量治療,原因是腸道屬於放射線極敏感的組織,單一次高放射線劑量治療會在幾小時或幾日內引起病人的嚴重腹痛;又若乳癌或攝護腺癌病人的預估存活期較難估計,經常多處骨轉移的病人仍可存活數年;又如肺腺癌且有基因突變(適合使用標靶藥物)病人,若發現時已多處轉移,但未曾接受過標靶藥物治療,此時經常對於標靶藥物效果良好,病人可存活數年。於此類似病人,放射治療上應採取稍微保守的治療模式。

因此於安寧病房病人的放射治療模式的選擇上,需安寧治療團隊與放射治療科醫師共同討論,考量病人的預估存活期、照射部位、身體狀況…等,在不產生過多副作用的狀況下,決定對病人最適合的放射治療模式。


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