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腦瘤放射線治療的現況及進展

台北榮總腫瘤醫學部 主治醫師 陳一瑋

近年來屢屢有國內外各界名人罹患腦部惡性腫瘤,在歷經各式重要治療協助後,重新獲得健康生活,並在媒體上分享各式治療的心得, 因此引起國人高度重視,對於腦部腫瘤罹患的各式處置及預後,產生了莫大的興趣。簡單而論,腦瘤為診斷發生在腦部各式組織的腫瘤疾病,除腦部神經及細胞外,亦涵蓋腦部周邊組織如腦膜,血管, 腦下垂體等,依其產生的部位,亦可分為原發於腦部細胞之惡性腫瘤, 以及產生於腦部以外之惡性腫瘤經移轉方式次發於腦部之移轉性惡性腫瘤(如原發肺癌,乳癌等)。原發性腦瘤依其細胞組織分化度及表現狀態又可分為良性腫瘤及惡性腫瘤,然由於腦部是一密閉性空間且各部腦組織均具其重要機能,因此即便是病理良性之腫瘤往往因為對重要腦部的機能壓迫障礙而呈現出類似惡性表現的不利影響。腦部腫瘤依患者年齡亦可分為兒童及成人的腦瘤,特別是兒童腦部腫瘤疾病是兒童好發固體型態腫瘤的第一位,根據中華民國兒童癌症基金會的資料統計,台灣地區一年約有100-150位兒童青少年(十八歲以下)罹患此等疾病,其好發種類與預後較成年人截然不同,包括常見有髓芽細胞瘤(Medulloblastoma),生殖細胞瘤(Germ cell tumors),膠質細胞瘤(Gliomas)等。而在成年人的腦部腫瘤中又以膠質細胞瘤,以及腦膜瘤(Meningiomas)為主,一年罹患腦部腫瘤人數根據行政院衛生署之癌症統計約莫1800至2000人左右。腦瘤疾病由於往往侷限於中樞神經系統內[註一],鮮有移轉出顱外組織器官,因此現今沒有如腦外惡性腫瘤常用之腫瘤分期系統,反而是以世界衛生組織(WHO)常用病理級別(一至四級)來評估疾病預後發展,通常一、二級腦部腫瘤疾病發展緩慢,侵犯性低,較屬良性疾病之範疇,而反觀三、四級之腦瘤疾病則因為生長迅速侵犯性高,往往列為惡性預後不佳之疾病。

成人惡性腦瘤中以多發性膠質母細胞瘤(Glioblastoma Multiforme)為較常見,一年臺灣罹患人數約400-500人左右,此等惡性腦瘤實屬高度惡性之腦部腫瘤,即便接受完整各式腫瘤治療,預後仍極為不佳平均存活僅12-14個月,因此此等腫瘤治療的突破,一直以來是國際腦瘤治療的焦點。

腦瘤疾病,依其發生部位影響範圍等須採取不同治療策略,主要包括手術,放射治療(Radiotherapy),化學治療 (Chemotherapy),以及標靶治療(Target Therapy)等,需透過相互搭配的治療策略始能發揮最大治療效果。放射治療的原理是透過利用帶有能量的射線,針對局部腫瘤病灶可以產生強大腫瘤破壞抑制的效果,因此一直以來在腦部腫瘤的治療扮演有極重要的角色。早年由於放射治療射源及技術的囿限(鈷六十以及二度空間平面式治療計畫之設計),即便腫瘤治療具有成果,但患者必須連帶承受相關正常組織反應作用的影響,因此導致很多患者及家屬對於放射治療長期根深蒂固的誤解及排斥,甚至部分臨床醫師常常慣用以“電療”等俗名解釋導致患者產生放射治療過程中如同被電擊般的錯誤聯想。近年來,放射治療技術大幅躍進,透過電腦軟體網路以及醫學工程技術的重要突破,臨床腦瘤患者可以不但順利完成接受放射線治療的安排,且因治療反應合併產生的相關症狀大幅降低,可以讓各式腦瘤患者獲得高品質的放射治療方式,以下分述國內外常用放射治療及其優勢如下:

  1. 三度空間立體治療計劃策略合併X光射源之放射治療方式:近三十年來放射治療射源已由直線加速器產生之高能量之X光完全取代傳統鈷六十所產生之加馬射線(γ-ray) [註二],並透過直線加速器設備技術突破(機頭內具有細薄之鉛葉葉片可以依腫瘤實際投影形狀進行照野的調整),因此可以提供射束劑量強度調控式的放射治療(Intensity-modulated Radiotherapy; IMRT) 或體積調控之弧形治療(Volume-Modulated Arc Therapy; VMAT ),這些放射治療技術方式再搭配三度空間之電腦治療計劃軟體系統,可以精準將治療範圍僅侷限在需要治療的腫瘤部位,此等順形(conformal)的治療技術提供正常組織更多防護及屏蔽,大幅降低其不必要之傷害性, 針對腦部惡性膠質瘤目前主要透過提供患者一日1.8-2格雷(Gy)總劑量 54-60格雷的標準劑量模式,此其目前已為國內外先進且標準之基本腦瘤放射治療規範,其他利用大劑量少頻次(Hypo-fractionation)或少劑量多頻次(Hyper-fractionation)等的治療策略均未有研究優於標準劑量治療模式,故目前均未建議正常治療採用。
  2. 立體定位高劑量放射治療技術(放射性手術):由於放射治療技術日新月異,目前可以透過利用框架或無框架精密立體定位方式,給予腫瘤一次或少頻次極大劑量的放射照射方式,希望透過此種策略提供腦部腫瘤較高之生物破壞的治療效益,由於其效果近似手術方式療效, 因此又稱之為立體放射手術(Stereotactic Radiosurgery; SRS)。目前國內所採用的設備包括加馬刀(Gamma knife),電腦刀 (Cyberknife),諾力刀(Novalis;光子刀)等均是透過此等治療策略原理來執行腦瘤的治療,優點為非侵入性,然其仍受限於腫瘤大小(體積太大不適),位置(周邊有否易受損害器官等)之條件限制,對於腫瘤特性易有周邊潛在浸潤者不適合此等治療第一線採用,需由專業相關醫師挑選合適執行之對象。
  3. 粒子性放射治療 (Particle Therapy):近年來國際掀起一股腫瘤粒子放射治療的風潮,其主要著眼在於粒子治療具有優於傳統光子治療的物理優勢,可以減低腫瘤前後正常組織的傷害性,以及較高的生物效益,可以加強摧毀對傳統光子治療具有抗性的腫瘤細胞。目前國際上採用較多的包括質子(Proton)以及重粒子(Heavy Particle)兩種治療方式,然質子治療雖有物理優勢可以減少正常周邊腦組織的傷害,但其並無較優於傳統X光治療之生物腫瘤破壞優勢,因此對於延長惡性腦瘤的疾病控制,國際上並無較為明顯優越的治療成果報告。

另外,在重粒子部分,由於對周邊正常腦組織傷害性較大,目前國際上並未廣泛使用於惡性腦瘤的治療策略, 也未見有較佳之惡性腦瘤細胞控制效果。國際上反觀針對惡性腦瘤較有卓越突破的粒子性放射治療是硼中子捕獲治療療法(Boron Neutron Capture Therapy; BNCT), 這種治療是一種標靶性粒子放射治療方式, 其透過利用投予腦瘤專一性含硼-10藥物 (不具放射線的硼原子同位素)後,再施予熱中子照射,此後硼-10可裂解產生兩個高生物效應的粒子(α粒子及反跳鋰核),這兩個特殊粒子具有極佳之腫瘤破壞能力, 而更具優勢的是此等粒子影響的路徑極短, 僅侷限在一個腫瘤細胞大小的長徑範圍內,是一個低副作用,高腫瘤破壞的腦瘤理想治療模式。日本的研究學者投入近四十年以上的研究及技術發展,目前逐步發展以加速器為中子射源之醫院治療模式,根據其過往臨床治療成效,能將高惡性度之多發性膠質母細胞瘤治療控制性延長到2-3年以上,是該等惡性腦瘤治療的重大突破, 值得投予關注與發展。

其他國內外相關醫療院所過往亦有嘗試針對腦部腫瘤進行插種性近接治療法(Interstitial Brachytherapy),即透過利用腫瘤部位埋設導管,並進行放射射源的導入性治療(如銥-192之γ射源),文獻回顧該等方式亦有個案有長期腫瘤控制經驗,然該等治療方式的處置方式較為繁瑣,且為傷口侵入性治療,因此限制了其普遍推展。

放射線治療過往最為患者及家屬所關注的為其所可能產生即帶來對生活之影響作用,一般放射線治療,目前均為局部性處置,因此僅有暫時腦壓不適,局部皮膚反應及落髮之可能性,放射治療結束後經調適即可逐漸復原,但是針對部分兒童性特殊腦瘤 (如胚胎性腫瘤;Embryonal tumors;髓芽細胞瘤屬於其中),由於具潛在有脊髓擴散侵犯之可能,所以在診斷後會安排施予全腦脊髓的預防或治療性照射策略(Craniospinal irradiation),此等放射治療方式由於涉及正常組織的層面較廣,因此可能會產生急性(皮膚反應,食慾不振,骨髓抑制等)以及慢性反應(神經認知功能影響,賀爾蒙低下等),往往會造成患童及家長的心理及照護壓力,所幸目前對於該等相關可能發生的影響掌握已經十分清楚,如何安撫患童順利度過不適反應方面,已經可以為國內外先進醫療院所專業克服。另外再接受完目前的體外放射治療後身上並不會殘餘放射性劑量及物質,接受放射治療之患者並不需要刻意與家人隔離相處。

最後對於放射線治療在腦瘤的治療角色上,已經充分證實為有利的治療模式,在相關評估後必須接受此等治療安排之患者及其家屬, 應充分跟相關放射線治療醫師配合,理解治療的重要及相關可能之影響反應,並選取適合治療的模式(部分新式之放射治療方式目前並非全額健保給付,但是否有絕對必要需要接受,必須與負責之主治醫師深入討論),並保持積極態度順利完成接受此等重要的治療,並再次邁向健康的人生。

註一: 泛指大腦,小腦及脊髓等神經系統部位。

註二: X光及γ射線均屬於光子治療的範疇系統。


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