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癌症放射治療:大腸癌、肝癌、肺癌、乳癌

臺大醫學院腫瘤醫學研究所教授/臺大醫院放射腫瘤科醫師 成佳憲

放射治療,在大多數民間說法是「電療」,是以放射線,也就是大家最常聽聞的「電光」,來殺死癌細胞,達到治療癌症的目的。放射治療和外科手術同樣都是以局部方式治療腫瘤,手術是以手術刀切除腫瘤,放射治療則是以放射線(也就是「電光」)來聚焦能量殺死腫瘤,這樣局部治療的特性,使放射治療的療效或是副作用,都只有發生在治療照射的區域附近,也就是說,沒有照射到頭部的放射治療,就不會有掉頭髮的副作用,有別於化學治療或標靶治療類藥物吸收的全身性分佈,會有全身性毛髮或皮疹的副作用。

放射治療約在半數的癌症病人會使用到,有的情況搭配在手術前,或手術後,再或完全以放射治療而沒有手術(稱為「全程放射治療」)來治療不同癌症及不同期別。以下將分別針對大腸癌,肝癌,肺癌,以及乳癌放射治療的現況與進展加以介紹說明。

大腸癌(直腸癌)
大腸依部位路徑分為升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸,及直腸各段,放射治療的用途只有在直腸癌,原因是直腸的位置已在骨盆腔底部,週圍組織貼住骨盆腔壁,腫瘤容易侵犯腸壁後接觸骨盆腔壁,使單單以手術方式仍不能完整清除腫瘤,導致局部復發率高,必須加上放射治療來清除殘存的癌細胞,降低復發率。

直腸癌放射治療主要是用在復發率高的第二期末和第三期病人,依和外科手術的搭配方式,分為手術前(新輔助)放射治療和手術後(輔助)放射治療兩種。歷史較悠久使用的手術後放射治療,常因為手術已伴隨的腸沾黏,使放射治療更加重了腹瀉、腸絞,甚至少數腸阻塞的副作用。有鑑於此,二十年前開始有了手術前放射治療,優點在於大幅減少腸道副作用,並且對於距肛門較近的直腸腫瘤,直接手術將無法保留肛門,若是以手術前放射治療縮小腫瘤,多數病人因為放射治療療效使腫瘤縮小,而得以在後續手術時保留肛門。在大型臨床試驗中已證實,手術前放射治療較手術後放射治療,有副作用小,肛門保留率高,及局部控制率更好的優點。

直腸癌的放射治療屬於傳統放射治療療程,每天一次約十分鐘,如同照X光一般無任何感覺。每週五次,全療程5至6週。副作用隨療程進行至4週後出現,有腹瀉腹痛及腫瘤距肛門近時的肛門破皮疼痛。這些副作用會因為合併化學治療進行而提早加重發生。治療技術由於設備科技的進步,已多採強度調控放射治療(IMRT)方式,甚至旋轉式IMRT技術(銳速刀或弧旋刀)使劑量更順形集中,腸道副作用更形減少。

綜合來說,直腸癌放射治療近年來的重大進展,主要是手術前放射治療的推出,減少副作用並增加肛門保留率及局部控制率的優勢。

肝癌
肝癌多半因為B型或C型病毒帶原而引起,肝腫瘤的特性常為肝內多發性,所以並不太適用於放射治療要求的單發腫瘤及僅局限在肝內特定區域的條件。因此在外科手術、電燒灼治療、血管栓塞治療都不合適的情況下,肝腫瘤又屬單發性時,才會考慮以放射治療進行。過去二十年來肝癌放射治療進展雖在治療技術上精進許多,但在病情控制上則未能因為放射治療改善,主因仍是多發性腫瘤的特性,並不會因為放射治療特定單發腫瘤而扭轉病情惡化。儘管市場上仍有訴求以放射治療甚至搭配標靶藥物的方式,治療病情嚴重的肝腫瘤及腫瘤血栓,但多半仍療效不佳,甚或迅速進展至多發腫瘤病情更形惡化的案例。

肝癌放射治療的技術層面,則近年發展少次數每次更高劑量的療程,學術上稱為「立體定位身體放射治療(SBRT)」,意即是以整個療程僅三至六次的大劑量治療,來改善過去使用長療程20至30次,每次小劑量治療下療效不佳的困境。由於全療程次數極少,使每次治療時的精準度要求大幅提高,必須輔助以呼吸控制,配合治療時的影像導引,達到每次大劑量的準確執行。即便放射治療時仍是無痛無感覺,但是搭配固定身體的輔具,控制呼吸的吹管或呼吸起伏偵測裝置等,要比常規放射治療複雜許多。病人也可以依這些複雜裝置技術的設定,作為評估治療團隊是否擅長肝癌放射治療所需品質層次的參考。

肝癌放射治療的副作用,常見為鄰近器官如十二指腸、胃、大腸等的傷害,以及肝臟本身受放射線引起的損傷。胃腸道的傷害多在治療結束後數月才以血便或腹痛表現,放射線肝損傷則在治療後一至三個月內間,以黃疸、腹水、下肢水腫等症狀出現,但需與肝癌病情惡化導致的肝衰竭作區分。這些副作用發生的機率,也與放射治療技術及劑量設計的理想與否有關。

綜合來說,放射治療在肝癌並不是常用的選項,必須在病情不適用於其他治療種類,又屬單發性腫瘤才合適,治療進展以短療程每次大劑量方式進行,質子或重粒子放射治療設備,由於其劑量分佈更集中,具有減少正常肝臟劑量,更形提高肝腫瘤劑量的優點。但是肝癌常屬多發性病情,較少因為放射治療單發腫瘤而能改善病情。

肺癌
肺癌的放射治療因為標靶藥物及化學治療的療效進步,加以肺癌病情的轉移率高,使控制局部腫瘤的放射治療,僅限於無法手術切除的中晚期肺癌,未有其他器官轉移時,才以放射治療照射肺腫瘤及下一站擴散的縱膈腔淋巴結。這類治療也多採傳統長療程,每天一次,每週五次,為期五至六週,每次治療如同照X光一般,十至十五分鐘完成,放射治療多半需與化學治療合併進行。

近年來針對第一期肺癌,常規醫療本應採手術切除,但部分病人因年邁或肺功能不佳,使手術風險增加,而發展出短療程,少次數(1-5次),大劑量的放射治療,也就是立體定位身體放射治療(SBRT),來代替手術刀摧毀肺腫瘤。早期肺癌的病情因不致於有擴散到縱膈腔淋巴結的風險,使這種大劑量放射治療集中於肺腫瘤小範圍,達成療效。大型臨床試驗已經證實在這種有手術風險顧慮的早期病人,立體定位身體放射治療有類似的控制率及存活率,且副作用不高。

針對轉移率高的小細胞肺癌,治療方針仍以化學治療為主軸,在化療控制下未出現轉移時,才再以放射治療加強控制肺腫瘤及縱膈腔淋巴結,但此部分會採用每天兩次的放射治療,來提昇療效。對肺部控制良好又未轉移的病人,還會加做腦部預防性放射治療,來降低化療較無法到達腦部的潛藏轉移風險。

肺癌放射治療的副作用,多與照射到鄰近食道,引起的黏膜發炎及吞嚥疼痛,而肺本身的放射性肺炎損傷,則在照射區域大的病人才會發生,較值得注意的是,放射性肺炎發生在療程結束後的一至三個月,需要根據發生時機及肺部發炎部位與放射治療區域的吻合性加以診斷,再投予類固醇藥物壓抑放射線引起的發炎反應。

綜合來說,肺癌放射治療的最新發展,是早期肺癌但條件不適合手術的病人,使用短療程大劑量的立體定位身體放射治療,達到類似於手術的療效及存活率,可以做為年老病人或肺功能不佳致手術復原有風險時的替代選擇。

乳癌
乳癌的放射治療是以輔助外科手術後為主,用在全乳切除術後淋巴結轉移顆數在4顆或超過4顆的病人,以及所有接受乳房部分切除(乳房保留手術)的病人,放射治療的幫助主要是降低局部復發率。採用的方式為傳統每天一次,每週五次,為期五至六週的長療程作法,副作用主要是照射區域的皮膚發紅灼熱,嚴重者有暫時的破皮反應,及少數病人長期追蹤時的患側上肢淋巴水腫,這個副作用與手術淋巴摘除程度及放射治療是否涵蓋摘除區域有關,在近年來腋窩淋巴摘除多以取樣方式的趨勢下,上肢水腫的發生率已逐漸降低。

新進展的乳癌放射治療技術,則是要免除數週長療程的往返,及減少全乳房照射的皮膚反應,採手術中一次性將大劑量放射線給予至切除的乳房腫瘤床,以建置於開刀房中的移動式淺部X光照射儀治療。但是這個方式也使傳統照射患側全乳房的預防性治療措施不存在了,因此必須要挑選腫瘤部位以外乳房有散播癌細胞風險較低的病人,也就是第零期原位癌或第一期腫瘤小於2公分的病人,大於50歲病人,腫瘤荷爾蒙接受體陽性(可使用輔助抗荷爾蒙藥物加強控制),以及較低度惡性分化癌細胞,來採行一次性手術中腫瘤床放射治療(IORT)。要提醒的是這個方式可能有患側乳房未照射區域復發的風險,而長期追蹤的結果也仍有待觀察。

綜合來說,乳癌放射治療的新發展在挑選出病情較早期,年紀較大病人,以及低度惡性與荷爾蒙接受體陽性病人,希望改採腫瘤床單次手術中放射照射(IORT)的治療方式,來減少療程奔波之苦,但是長期的控制率仍有待再確認其安全性與有效性。


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