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正確認識鴉片類止痛劑

台大醫院 腫瘤醫學部 邵幼雲醫師

痛是人類最厭惡與害怕的感覺。打從孩提時期開始,幾乎每一個人都有不悅的疼痛經驗,不論是蛀牙或跌打損傷,劇烈的疼痛都會為我們帶來生活困擾。對於癌症病人,痛更是最為常見的症狀。根據統計,約八成的癌症病人都有疼痛問題。我們大部分所遭遇的疼痛或許都只是急性疼痛或較輕微的疼痛,所以一般的非類固醇止痛劑(non-steroidal anti-inflammatory drugs)常足以抑制;也因為如此,我們對「止痛藥」的認知也就常停留在非類固醇止痛藥而已。然而,對於患有慢性劇烈疼痛的病人,例如癌症病人,使用這些一般藥局就買得到的非類固醇止痛藥,常有不足之處。

非類固醇止痛劑止痛效果不足,且有劑量上限,長期使用後會顯著增加胃潰瘍、腸胃道出血的風險,甚至可能導致腎臟功能受損、心臟功能降低等。因此,對於罹患癌症併有慢性中重度疼痛的病人,僅用這些藥物是不夠的,為此,各國的癌症疼痛指引,都把鴉片類(opioid)止痛劑列為癌症病人止痛的首要藥物。

或許是受名稱所累亦或許是教育不足,在台灣一般民眾、甚至一些醫療從業人員心中,常把鴉片類止痛劑當作毒蛇猛獸,對其有許多錯誤認知。在癌症病人越來越多的台灣社會,對於一個可以為癌症病人帶來巨大福祉的藥物,我們有必要具備正確的認知。

鴉片類止痛劑的效果
跟一般的非類固醇止痛劑比較起來,鴉片類止痛劑的最大差別與優點就是具有更強的止痛效果,能夠有效抑制癌症病人可能出現的中重度疼痛。此外,與一般跌打損傷的體表性疼痛不同,癌症病人主要的疼痛類型來自於內臟性疼痛,這類的疼痛對非鴉片類止痛劑反應較差,這也是鴉片類止痛劑之所以讓癌症疼痛處理領域的專家們重視的原因之一。

依據作用機轉,鴉片類止痛劑可以區分為弱效性鴉片類止痛劑及強效性鴉片類止痛劑。其中強效性止痛劑的效果沒有天花板效應,也就是隨著劑量越高,止痛效果越強,沒有絕對的最高劑量。對於重度疼痛的癌症病人,經過緩慢的劑量調整過程,若是沒有嚴重副作用卻仍持續疼痛時,這些強效性鴉片類止痛劑就可以繼續追加劑量,以期能逹到病人疼痛緩解。正因如此,在近年歐美治療癌症疼痛的準則中,都已不再強調或直接揚棄三十年前世界衛生組織「疼痛階梯」的概念,認為只要癌症病人有止痛需求時,就可直接使用鴉片類止痛劑,甚至是強效性鴉片類止痛劑。

鴉片類止痛劑的副作用
許多人聽到鴉片類止痛劑就聯想到許多的副作用,尤其在醫療資訊公開透明的年代,許多病患看到藥袋上列舉將近十條鴉片類止痛劑的可能副作用後,就把這些藥當成了毒藥。噁心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、皮膚搔癢和意識混亂等都是可能的副作用,雖然如此,只要小心調整劑量,這些藥物反而是非常安全的。因為這些副作用幾乎都可以被控制與避免,只要配合醫囑服藥,從低劑量開始使用,緩慢的增加劑量,鮮少出現會危及性命的情況。

既然這些藥很安全,為什麼大家一想到鴉片類止痛劑卻會直接想到副作用呢?因為這些藥物與許多醫師、病人的刻板經驗相反,其副作用常是在使用前幾次,甚至是第一次使用時就出現,不像非類固醇止痛劑的副作用,常在長期使用後明顯增加。由於鴉片類止痛劑的副作用幾乎都會有耐受性(除了便秘與瞳孔縮小),只要協助病人渡過前幾天使用上的不適,經過五至七天後這些副作用就會減輕甚至消失,這也是強效性鴉片類止痛劑在臨床使用上沒有絕對最高劑量的原因。許多熟悉使用鴉片類止痛劑的醫師認為,長期使用鴉片類止痛劑反而比長期使用非類固醇止痛劑安全許多。

由於鴉片類止痛劑的副作用常一開始就出現,預防性藥物的使用與病人的適當衛教就非常重要,以免病人因不明瞭,返家後吃藥而造成全身不適,自然會視使用這些藥物為畏途了。若能事先讓病人瞭解這些副作用的特性,並適時給予止暈、止吐藥及軟便藥,相信大部分癌症病人都能接受使用鴉片類止痛劑來控制疼痛。

鴉片類止痛劑的成癮性
聽到鴉片類止痛劑,除了想到副作用外,許多人更會聯想到成癮性。事實上,衛生機關核准使用且經疼痛控制指引推荐的鴉片類藥物成癮性極低,包括morphine、hydromorphone、fentanyl、oxycodone、tramadol等都很安全,依照文獻,若是癌症病人因癌症疼痛而服用鴉片類止痛劑,成癮的機會小於千分之五。我們不能因為這些藥物是海洛英(heroin)的遠親就一竿子打翻一船人,更不能因為少數非癌症病人濫用此類藥物所導致的社會問題,而推翻了鴉片類止痛劑對癌症病人的重要性與好處。

只有meperidine與其他鴉片類止痛藥物相反,不僅有較高的成癮性且有累積性中樞神經毒性,因此所有癌症疼痛治療準則都不建議使用meperidine來控制癌症疼痛。

鴉片類止痛劑的正確使用方式
癌症疼痛通常都是慢性疼痛,不會幾天內就好。或許急性疼痛可以在發生疼痛時再加以止痛,但是處理癌症疼痛的目標絕對不只如此。試想,若有一位晚期癌症病人,在生命中最後的一年,每天不定期疼痛會發作五次,而每次疼痛都是中重度疼痛,這樣的生活會有任何品質可言嗎?這樣的情形病人還有可能生活自理嗎?因此,處理癌症疼痛講求的是「控制疼痛儘量不要發生」,而不是等到疼痛發生了才去止痛。

但畢竟腫瘤是真實的在病人身上影響病人,我們要如何讓疼痛儘量不要發生呢?那就是要適切的維持病人血中鴉片類止痛劑濃度,提高病人的疼痛中樞門檻,以減少痛覺的敏銳度。既然我們的目的是持續提高病人疼痛中樞門檻,可以想見,我們希望病人的血中鴉片類止痛劑濃度能夠非常平穩,以免出現當藥物濃度低谷時產生疼痛。為了讓血中濃度平穩並讓病人使用方便,規則的使用長效的強效性鴉片類止痛劑就是最合理的選擇。因此,學界都贊同長效強效性鴉片類止痛劑是癌症病人控制疼痛的基石。目前台灣有morphine、hydromorphone、fentanyl的長效劑型,oxycodone的長效劑型也可能於近期內進入台灣市場,提供癌症病人更多的選擇。

就算病人規則的使用長效的強效性鴉片類止痛劑,病人還是可能會偶然發生突發性疼痛,所以我們必須提供病人救急的藥物,以便在疼痛突然發生時使用。此時選擇藥物的方式與前述剛好相反,我們要選擇效果迅速,可以很快提升血中濃度的藥物,也就是短效的強效性鴉片類止痛劑。目前在台灣可以選擇morphine的藥錠、藥水或是針劑,以及fentanyl的貼片。

鴉片類止痛劑的正確使用方式,就是規則使用長效的強效性鴉片類止痛劑,並適時的搭配短效的強效性鴉片類止痛劑。如此一來,不僅能減低病人突發性疼痛的機會,更讓病人在家中突發性疼痛產生時可以自行處理;然而,許多病患因為抱持著對鴉片類止痛劑的疑慮,經常不遵照醫囑,擅自減少劑量甚或不規則的使用長效性鴉片類止痛劑,反而讓自己的疼痛更難控制,所以醫師在開立這些藥物處方時,除了提醒副作用的處理外,也需要多多教育病人正確的使用方式。

結語
鴉片類止痛劑是癌症病人最重要的疼痛治療藥物,正確使用這些藥物時,它們的成癮性極低,雖然一開始使用時會出現副作用,但會隨著持續使用而減退。為了提供癌症病人良好的生活品質,規則使用長效的鴉片類止痛劑並配合短效的鴉片類止痛劑救急,是正確的使用方式。

 


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