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認識登革熱

奇美醫院感染科 蔡明叡醫師/湯宏仁主任

2015年,台南地區面臨登革熱疫情嚴重的威脅。自五月爆發以來,通報個案持續增加;截至10/21止,全台灣通報本土病例數已達26253例,除台南市居高不下的通報個案外(截至10/21共通報20,823例),高雄市的通報病例數也逐漸增加(累計至10/21日止共通報5,072例),屏東縣亦有115例,其餘縣市則為移入之散發疫情。全台灣累計登革熱死亡個案數共計122人,另有17例疑似死亡病例待審(台南市10例、高雄市7例);全國共有36人現正於加護病房治療中。而26253名病患中,24217名病患已康復出院,康復率達91.9%。(中央流行疫情指揮中心統計)

台南市今年的登革熱疫情中,有別於以往常見的第一或第四型血清型病毒,今年以第二型病毒為主。感染第二型病毒的患者,初期症狀不若往常典型的眼窩、全身骨頭痛,反而是以腸胃道症狀為主要表現,例如腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐。9/24日單日通報案例709例為今年最高峰,中秋過後氣候雖日漸涼爽,疫情降溫卻持續緩步,造成南市各大醫院醫護人員精疲力竭。

據往年流行病學的資料顯示,台灣地區登革熱疫情起始多為東南亞等國家境外移入個案。登革熱的潛伏期約3至8天(可達14天),此時患者並無症狀,出入境時並無明顯異常,不易為檢疫單位發現。待潛伏期結束,病症即開始出現。

典型登革熱的臨床表現,依個人差異而有所不同。急性期大約 3~7天,第5~7天最為嚴重;常見有發高燒合併劇烈頭痛、後眼窩痛、肌肉痛、關節痛、全身痠痛、頭暈無力,伴隨食慾不振、噁心嘔吐或腹痛。此時若抽血檢驗,肝指數可能昇高、白血球和血小板可能驟降。若病患本身有高血壓、糖尿病、腎臟衰竭、中風病史或使用抗血小板或抗凝血劑,腸胃道或腦部出血的危險較高。急性期間,因微血管的通透性增加,致使血漿滲漏,若未能給予適當的處置,可能會演變成休克。當登革熱病患臨床上出現持續腹痛、嘔吐、躁動不安或神智不清等症狀,臨床醫師需警覺是否出現登革休克症候群。部分病患第5~7天時第二次短暫發燒,隨後四肢可能出現紅疹發癢現象,此時病症也即將褪去並進入恢復期,肝功能和白血球血小板逐漸恢復正常。整體病程約莫兩星期。

另外,部份病患可能合併急性膽囊炎、急性胰臟炎、急性肝衰竭、急性心肌炎、中樞神經病變或菌血症(Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas, Escherachia coli, Viridans streptococci…etc)

登革熱病毒目前發現至少有四種血清型,感染過後會有抗體而有抵抗力。傳統上認為,若同一病患先後感染不同血清型的病毒,則有較高機率產生較為嚴重的臨床症狀。世界衛生組織在1997年曾替登革熱重症(登革出血熱及登革休克症候群)做定義且依嚴重度做分級,但臨床上的應用仍有限制,也因此世界衛生組織在2009年已不再區分登革熱及登革出血熱,並重新為登革熱診斷及登革熱重症定義為:

◎疑似登革熱
居住於或曾至登革熱流行區旅行,突然出現發燒並伴隨下述症狀兩項以上:疼痛、出疹、白血球低下、噁心嘔吐、血壓帶試驗陽姓、任一警示徵象

◎臨床警示徵象(Warning signs,當病患出現上述徵象,後續有機會演變成重症,應嚴密監控及醫療介入。)
–腹部疼痛及壓痛
–持續性嘔吐
–臨床上體液蓄積(腹水、 胸水…..)
–黏膜出血
–嗜睡/躁動不安
–肝臟腫大超出肋骨下緣2 公分
–實驗室檢查:血比容增加伴隨血小板急速下降

◎登革熱重症
–嚴重血漿滲漏導致休克
–嚴重血漿滲漏導致體液蓄積及呼吸窘迫
–嚴重出血(由臨床醫師評估)
–嚴重器官損傷
  –肝臟,GOT或GPT≧1,000 IU/L
  –中樞神經系統:意識受損
  –心臟衰竭
  –其他(腎、腸胃道)

由於今年疫情的起點,以台南市北區及安南區為中心,地處永康、北區、安南三區交界的奇美醫學中心自然首當其衝,自疫情爆發以來,於門、急診及病房收治大量登革熱病患,其中不乏諸類重症病患:肋膜積水致使呼吸窘迫、顱內出血(硬膜下出血)、上消化道出血、麻痺型腸阻塞(併缺血性腸壞死、腸破裂、腹膜炎),另亦有少數個案合併無菌性腦膜炎或併發胰臟炎,或登革熱同時合併乙型流行性感冒、黴漿菌感染加上肺血管栓塞,造成臨床上的治療困難。亦有部分病患同時合併登革熱及細菌性感染症(泌尿道、呼吸道、皮膚軟組織等),治療上需額外使用靜脈或口服抗生素。

由於醫療資源有限,登革熱病患若全數住院,將造成排擠現象。也因此病患至門急診就醫且證實為登革熱,除臨床實驗室數據評估白血球血小板數量、肝臟指數,也需評估病患年紀,確認病患的相關疾病。

◎若病患沒有特殊疾病或特定社經狀況,各項數據尚且接近正常,屬Group A,可安排2~3日內門診追蹤,並告誡病患若出現下述現象則即刻回診
–臨床症狀未改善
–退燒時症狀惡化
–嚴重腹痛、持續嘔吐
–四肢冰冷濕黏
–嗜睡或煩躁及躁動、出血(如解黑便或有咖啡狀嘔吐物)
–超過4~6小時未排尿

◎若病患出現警示徵象,或本身具潛在疾病因素或特定社經狀況(如糖尿病、腎衰竭、慢性溶血疾病、肥胖、懷孕婦女、嬰兒、老人、獨居或偏遠地區居民),則屬於Group B,應考慮住院監控治療。

◎若病患有重症表現合併器官衰竭,屬Group C,需入住加護病房治療。

登革熱的治療方式,主要是給予支持性療法、症狀治療、並監控臨床表現及病患的體液狀態。住院期間,臨床醫師須注意病患CCTV-R等五大表現,分別為
1.Skin Color
2.Capillary refill
3.Temperature
4.Pulse Volume
5.Pulse Rate
此五項徵象表現可幫助臨床醫師及早發現重症病患並介入。除此之外,臨床醫師應注意血比容值的改變,並且和病患血液動力狀況共同評估。當血比容值升高,但生命徵象穩定且尿量穩定,暫不需額外輸液補充;血比容值持續下降,生命徵象穩定且尿量穩定,暗示可能有血液稀釋或血管外體液再吸收現象,應立刻停止輸液。血比容值升高合併不穩定生命徵象,表示有血漿滲漏,需適度補充輸液;而血比容值持續降低合併不穩定生命徵象,需考慮有出血可能。適度且足夠的血管內體液維持,是登革熱重症病患治療成功的關鍵。

登革熱造成的血小板低下與輸血適應症,是臨床上的難題。血小板低下併發的出血是令人擔憂的,但血小板的多寡未必反映在顱內出血或消化道出血的發生機率。WHO的治療指引指出,登革熱病患通常血小板數回升迅速,所以針對生命徵象穩定、無嚴重出血情形但血小板數偏低的登革熱病患,實施「預防性」血小板輸注,並不需要也沒有益處。但對於血小板數極度偏低(<20,000/μL)的病患,若合併
1.嚴重無法控制的高血壓(SBP>180或DBP>110 mmHg)
2.半年內有出血性腦中風、頭部創傷或是顱內手術病史
3.必須持續接受抗凝血劑治療者
4.必須接受手術或是其他侵襲性治療者。
輸注血小板濃厚液時,目標亦應以50,000/μL 為準即可。並且應嚴格要求病患臥床休息,避免受傷以減少出血風險;亦應避免肌肉注射藥物,以免造成局部出血瘀青。

登革熱目前尚無有效疫苗可以施打。雖然自1970年代即致力研發,但目前尚未成功研發同時具四種病毒血清型有保護力的疫苗。此外,中研院與國立陽明大學合作研究發現,Prochlorperazine(Novamin)在老鼠試驗上,能藉由Dopamine D2-receptor和Clathrin-associated mechanisms,抑制登革熱病毒的複製,並將成果發表於2015年2月〝感染症〞國際期刊上,目前也在國內各大醫學中心進行臨床試驗階段,期待未來能成為對抗登革熱的利器。

但除了疫苗研發及藥物應用,登革熱疫情的控制,不只仰賴政府機關的廣泛噴藥消滅現有病媒蚊成蟲或幼蟲,民眾也應清除居家環境積水容器。於登革熱流行期間,民眾外出宜著淡色長袖衣物,並在皮膚裸露處塗抹防蚊藥劑。防蚊藥劑主要有DEET(N,N-Diethyl-m-toluamide
)或Picaridin兩種,可影響蚊蟲嗅覺,減少蚊蟲叮咬的機會。其中DEET類臺灣地區有自行製造和販售,為目前衛生福利部食藥署核可之「具藥品許可證之防蚊液」,民眾選購時應檢視產品是否有衛生福利部核准字號(衛署藥製字第000000號);而Picaridin類產品目前臺灣並無生產販售,多為民眾自國外購回。另坊間有精油類防蚊產品,諸如香茅精油、檸檬胺精油等,防蚊效果則未經確認。

登革熱是南台灣地區每年夏季必定面臨的重要流行病,平時的預防,發病後適時的介入措施,完整嚴密及持續的照護,可將死亡率從20%以上降到1%以下。

 


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