台灣癌症防治網

文章分類

快速搜尋

口服降血糖藥物的新進展

台北榮民總醫院內科部新陳代謝科 郭錦松醫師

糖尿病主要可以分為下列:1.第1型糖尿病 (從前稱作胰島素依賴型糖尿病IDDM)。2.第2型糖尿病 (非胰島素依賴型糖尿病NIDDM)。3.其他型之糖尿病,例如早發型顯性遺傳糖尿病(MODY)、胰臟疾病所引發之糖尿病、內分泌疾病如庫欣氏症所引起之糖尿病、藥物所導致之糖尿病等等。4.妊娠糖尿病(GDM),即懷孕中所發生之糖尿病。其中以第2型糖尿病人佔大多數,一般講糖尿病如果沒有特別說明通常是指第2型糖尿病。

糖尿病的定義是血糖過高,凡是空腹血糖126mg/dl或是糖化血色素達6.5%或是口服耐糖試驗2小時血漿葡萄糖達200mg/dl者,都可以診斷為糖尿病。胰臟分泌的胰島素是人體降血糖、細胞利用葡萄糖主要管控的內分泌,所以早期科學家就發現胰島素不足是造成糖尿病的關鍵。同時也發現糖尿病人存在胰島素抗性,也就是肌肉組織對葡萄糖利用減少,肝臟增加產生葡萄糖,即使體內胰島素濃度不低,但是因為胰島素抗性而產生相對不足的現象。早期的糖尿病用藥通常針對刺激胰島素分泌為主,以磺胺尿素類為代表歷經第一代、第二代的蛻變雖然有長足的進步,卻仍然是最容易造成糖尿病人低血糖的藥物之一。糖尿病的控制目標主要在於減少併發症,第2型糖尿病人,根據英國前瞻性研究UKPDS報告,降低1%之HBA1C (9 to 8%) 可減少35%之小血管合併症,所以第2型糖尿病不論是口服降血糖藥物或打胰島素治療或合併治療,其血糖接受良好控制對於減少眼睛視網膜病變、糖尿病腎病變及神經病變是非常重要的。另一方面,心血管疾病一直都是威脅著糖尿病人最大的殺手,雖然降低血糖對於小血管併發症(眼睛視網膜病變、糖尿病腎病變及神經病變)有明顯預防的效果,但是對於大血管併發症如心血管疾病的防治需要更多心力的介入,包括血壓、膽固醇的降低。

美國食品藥物管理局(FDA)自從2008年以來規定糖尿病的新藥上市,必須評估藥物對於心血管併發症的影響,不光看藥物的降血糖能力。近年來隨著科學進步,對糖尿病因的瞭解也越來越清楚,除了剛才提到的胰島素不足、肌肉組織對葡萄糖利用減少、肝臟增加產生葡萄糖以外,包含增加游離脂肪酸,胰臟分泌昇糖素功能旺盛,腸泌素作用不足,腎臟回收過多糖分,中樞神經系統失調也扮演部分的角色。對於糖尿病的病生理機轉的進展,也出現了許多新作用機轉的降血糖藥物,包括近幾年快速成長的腸泌素相關藥物例如DPP4抑制劑,以及剛在台灣通過衛生福利部食品藥物管理署核可上市的SGLT2抑制劑,都是通過心血管合併症評估的新藥。

接下來認識一下這兩類新作用機轉的降血糖藥物,首先介紹 DPP4抑制劑,這必須先從腸泌素(incretin)談起。腸泌素是腸胃道所分泌的激素群,可以刺激胰島細胞分泌胰島素同時抑制昇糖素的分泌,其中以GLP-1及GIP為代表,GLP-1由小腸後段細胞所分泌,GIP由小腸前段細胞所分泌,當食物由口攝取進入消化道,消化後的食物在通過小腸時會分別刺激GLP-1 及GIP的分泌,正常狀況下進一步刺激胰島素分泌來降低食物消化吸收後上升的血糖,同時也抑制了昇糖素產生,肝臟就不會把儲存的肝糖在這時候分解成葡萄糖,這兩個作用都對降血糖有幫助也是生理上重要的餐後降血糖機轉,科學家也發現到GLP-1 ,GIP也有其他作用,例如降低食慾,對心血管可能有保護作用等。糖尿病人的GLP-1分泌較差,而GIP作用有缺陷。如果我們直接補充GLP-1雖然是不錯的方法,但是要從皮下注射尚無法口服直接補充。於是,科學家利用抑制人體正常代謝GLP-1,GIP的酵素dipeptidyl peptidase-4 (DPP4)來間接造成GLP-1、GIP在體內濃度上升,彌補糖尿病人腸泌素功能缺損。DPP4抑制劑就是這樣誕生的,經過這幾年臨床使用,發現DPP4抑制劑較舊有的磺胺尿素類藥物安全,不易造成低血糖,因為DPP4抑制劑對於血糖降低的能力和病人的血糖值有關,血糖愈高降糖能力愈好,血糖愈低愈不會刺激胰島素分泌。而DPP4抑制劑也有多種產品可以讓醫師根據不同的狀況、肝腎功能的不同,有不同的藥物選擇。

最後要提的是最近上市的新藥,鈉-葡萄糖共同運輸蛋白(簡稱SGLT2)抑制劑。人體腎小管有許多鈉-葡萄糖共同運輸蛋白,平常扮演回收尿液中的糖分,排出鈉離子的角色。糖尿病人血糖已經很高,腎小管過濾液糖分也高,如果不要過度回收糖分,可以讓過多的糖分從尿液排出,每天最多約排出80公克葡萄糖,約相當於300大卡熱量,兼具降血糖、減輕體重的功效。初步研究發現在長達3.1年的治療追蹤當中兩組都是接受符合目前糖尿病治療規範下,只是一組加SGLT2抑制劑另外一組為安慰劑,在3.1年追蹤當中發現可以減少糖尿病人心血管併發症,心衰竭住院、心血管死亡率。甚至研究發現第1型糖尿病人施打胰島素治療同時合併GLT2抑制劑的治療也可以進一步減少血糖波動。由於SGLT2抑制劑作用不經過胰島素,學理上可以和其他藥物合併使用,單獨使用不易造成低血糖,似乎是糖尿病界相當看好的新藥物。

醫學進步日新月異,眾多新藥物的誕生令人相當期待,希望能有效降血糖之外,也不要有低血糖併發症,最重要的事是不忘記治療糖尿病的初衷-減少糖尿病併發症。最後也要提醒第2型糖尿病之控制更要包含飲食、運動、高血壓控制、戒煙及血脂控制,才可以進一步減少合併症。

 


在Facebook分享  馬上按讚加入我們的粉絲團!



贊助捐款 勸募公告 財務報表 醫療相關

回頂部