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認識睪丸癌

高雄榮民總醫院外科部 吳東霖主任

睪丸惡性腫瘤屬於相對較少見的惡性腫瘤,根據衛生福利部統計,民國101年台灣初次診斷為睪丸惡性腫瘤者共計209人,占全部惡性腫瘤發生個案數的0.22%,在男性惡性腫瘤排名第22位,年齡標準化發生率每10萬人口 1.80人。診斷時病患年齡中位數 30歲,依組織病理型態區分以精細胞瘤(47.9%)最多,再來依序為混合性生殖細胞瘤(33.5%)、胚胎性癌(5.3%)、卵黃囊瘤(4.3%),另有22例則是惡性淋巴瘤侵犯睪丸。

已確認睪丸癌好發因子有四:隱睪症、家族中有睪丸癌患者、個人對側曾罹患睪丸癌、以及因不孕症而接受睪丸切片時發現有intratubular germ cell neoplasia (一種癌前病灶,5年內轉變成睪丸癌的機率高達50%) 。隱睪症患者罹患睪丸癌的風險是一般人的4~6倍,若在青春期前就接受睪丸固定術將腹腔內或腹股溝部位睪丸拉到陰囊內的話,罹癌風險就降為2~3倍。隱睪對側正常睪丸罹癌風險也較常人為高。

最常見的臨床徵兆為無痛性睪丸腫塊,任何一個睪丸腫塊都應以超音波檢查來排除睪丸癌的可能,特別是15~50歲男性。有高達1/3睪丸癌患者在一開始時被誤診為睪丸-副睪丸炎或陰囊水腫,陰囊水腫甚至還會阻礙睪丸的觸診。因此縱使在完全符合睪丸-副睪丸炎的患者,經過2~4週適當抗生素治療後也應該再度執行超音波檢查。其實有不少延誤診斷的案例實際上應歸責於患者本身,因為這些年輕人通常會因為不在意、不認為自己會罹癌、不喜歡就醫而延誤病情。

當理學檢查和超音波檢查強烈懷疑睪丸癌時還應測定LDH, AFP, hCG等腫瘤標記,因為這些腫瘤標記高低不僅和預後有關,也是治療後追蹤腫瘤是否復發的重要指標。所有病患在睪丸切除前、後,定期追蹤時,化學治療前、後,都必須測定LDH, AFP, hCG等腫瘤標記。懷疑睪丸癌的患者絕對不可以用睪丸切片來確立診斷,因為這樣做會增加局部復發和骨盆或腹股溝淋巴結轉移的風險。一定要經由腹股溝切口從腹股溝內環開口處的精索開始連同睪丸一併切除。睪丸癌生長擴散的速度極快,因此一旦懷疑罹患睪丸癌就必須趕在1~2週內執行睪丸根除手術。

睪丸根除手術不僅可以幫忙確定睪丸癌組織病理型態、腫瘤期別以提供後續治療指引,對於臨床第一期的精細胞瘤和非精細胞瘤分別可以達到80~85%和70~80%治癒率。除非病患診斷時已呈現癌症末期現象,否則都應執行睪丸根除手術確立組織病理型態才能擬定後續治療方針。

依組織病理型態區分睪丸癌可以被分為兩大類:精細胞瘤(seminoma, 52~56%)和非精細胞瘤(non-seminoma, 44~48%),非精細胞瘤又可細分為胚胎性癌(embryonal carcinoma)、卵黃囊瘤(yolk sac tumor)、惡性畸胎瘤(teratoma)、和絨毛膜癌(choriocarcinoma)等。多數非精細胞瘤含有兩種以上組織病理型態而被稱為混合性生殖細胞瘤(mixed germ cell tumor)。除了絨毛膜癌以經由血液途徑轉移外,多數睪丸癌經由淋巴系統先轉移到後腹腔淋巴結再轉移他處。因此胸部X光檢查和腹部電腦斷層檢查是必需的,然而電腦斷層診斷後腹腔淋巴轉移在臨床第一期精細胞瘤和非精細胞瘤患者的假陽性率分別是14~20% 和25~35%。

精細胞瘤預後較好,在診斷時多半是局限性疾病,約15%在診斷時已有局部或遠端轉移,放射治療和化學治療效果都相當良好。臨床第一期患者在睪丸切除後以定期追蹤為主,也有人主張輔以後腹腔淋巴結放射治療或1~2週期的carboplatin化學治療。2A, 2B期患者得接受後腹腔淋巴結放射治療加3個週期的BEP或4週期的EP化學治療。2C和第3期患者則先給予3~4個週期的BEP或4週期的EP化學治療,然後追蹤正子照影,若懷疑有後腹腔殘餘腫瘤則需安排手術摘除。

非精細胞瘤患者2/3在診斷時已有局部或遠端轉移,臨床第一期患者在睪丸切除後也是以定期追蹤為主,可是如果病理標本中有淋巴血管侵犯或組織型態以胚胎性癌為主則需輔以後腹腔淋巴結摘除或2個週期的BEP化學治療。2A, 2B期患者必須接受腹腔淋巴結摘除再加上輔助化學治療 (也可以先化療再手術),2C和第3期患者則先給予3~4個週期的BEP或4週期的EP化學治療,若懷疑有後腹腔殘餘腫瘤再安排手術摘除。在追蹤時腫瘤標記若有升高就必須當做腫瘤復發必須給予適當化學治療。

對於疑似睪丸癌患者迅速診斷、分期、並積極給予適當治療(睪丸根除手術、後腹腔淋巴結放射治療或後腹腔淋巴結摘除、化學治療、化學治療後後腹腔殘餘腫瘤摘除、殘餘腫瘤摘除後輔助化學治療)是非常重要的。只要經過積極且正確治療,縱然診斷時已有轉移病灶仍有治癒可能。相反的,若延誤治療則預後相當糟糕。這些患者相對年輕,診斷年齡中位數30歲,因此在所有治療前都必須和病患討論冷凍精子的需求。

50歲以上男子若罹患睪丸癌則絕大多數是非霍金氏淋巴瘤,通常是原發部位在他處,經由睪丸外組織侵犯到睪丸,35%機率兩側侵犯。只有1~2%是睪丸原發的非霍金氏淋巴瘤。最常見的臨床表徵一樣是無痛性睪丸腫塊,但85%患者年齡大於60歲,有25%患者有系統性症狀(發燒、夜間盜汗、體重減輕)。治療一樣是先行經腹股溝切口睪丸根除術,診斷確立後立刻轉給血液腫瘤科醫師接手後續分期和治療,治療原則依淋巴瘤惡性度及淋巴癌期別由血液腫瘤科醫師評估最適當的治療方式。


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