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尿中帶血怎麼辦?談血尿的成因與處理

臺北榮民總醫院腎臟科 李國華醫師

前言
老王是位中年上班族,工作相當勤奮。他的身體狀況一向健康,但有空閒就總是菸不離手,晚上熬夜應酬的次數也不少。二個月前,老王在如廁時竟然發現解出鮮紅色的小便。驚訝之餘,當天早上立刻向公司請假,連忙到醫院求診。

正常人尿液的顏色,像是沖泡過的綠茶,透明中帶點淺淺的黃色。隨著飲水及排汗量的多寡,腎臟會主動將尿液作不同程度的濃縮,導致尿液在顏色深淺上會稍有改變。當發現小便赫然出現有血的顏色時,是相當令人心驚膽跳的症狀。在談癌色變的今天,相信有許多人直覺就以為得了癌症。事實上,引起血尿的疾病相當多,嚴重性也相去甚遠,必須由專業的醫師判斷,作詳盡的檢查才能確定病因並進行適當的處理。

血尿的成因
血尿,即尿液中出現紅血球,意味著泌尿系統的出血。人類的尿液由一對腎臟製造,經過血漿的過濾、再吸收以及濃縮等步驟後,各經由一條輸尿管,匯集於膀胱儲存,再經由尿道排出體外。另外,男性在膀胱出口處尚有一特有的攝護腺,管腺也與尿道相連通。正常的尿液成分不會出現紅血球,當泌尿系統出現結石、感染、發炎、潰瘍、腫瘤等病變時,才可能會引起出血。血尿若按出血程度來分,可分為全血尿(Gross hematuria)和顯微性血尿(Microscopic hematuria)兩類。全血尿是指肉眼即可見血色的尿液,而顯微性血尿則是指尿液在以肉眼觀察時是正常的顏色,但以高倍顯微鏡檢查時,便能看到尿液內含有3顆以上的紅血球。值得注意的是,顯微性血尿和全血尿的成因截然不同,並不以尿液顏色的深淺來代表疾病的嚴重程度。一旦泌尿系統出現不正常的出血時,都必須接受進一步的檢查。

顯微性血尿常因腎臟內的腎絲球發生細微的病變所導致。腎絲球病變可因(1)腎絲球腎炎(如IgA腎炎、局部部份腎絲球硬化症(Focal segmental glomerulonephritis, FSGS)、鏈球菌感染後的急性腎小球腎炎(Poststreptococcal acute glomerulonephritis, PSGN);(2)全身系統性疾病(如腎動脈粥狀硬化、惡性高血壓、自體免疫疾病) ;(3)遺傳性疾病等3大主因所引起。腎絲球腎炎的成因及疾病種類相當複雜,除了顯微性血尿之外,可能還合併有蛋白尿或腎功能異常,若出現以上狀況得至腎臟科門診追蹤,另需考慮腎臟穿刺切片檢查,以作進一步的病理診斷。另外長期控制不佳的高血壓,也可以造成慢性腎絲球傷害導致纖維化以及腎功能惡化。此外,許多自體免疫疾病,如:紅斑性狼瘡、全身性硬皮症、抗基底膜疾病(anti-GBM disease)或血管炎等,病患體內不正常的自體免疫抗體可能會攻擊腎絲球導致發炎及腎衰竭。另外常造成腎絲球性血尿的遺傳性疾病包括薄基底膜疾病(Thin basement membrane disease)及Alport症候群等,若懷疑有此類診斷,應該要作家族病史的分析。此外,劇烈運動如長跑馬拉松也可能會造成短暫性的血尿,通常會出現在運動後1~2小時,有時可以持續到72小時。所以,醫師詳細的詢問病史及安排各種檢驗,對於顯微性血尿成因的診斷是相當重要的。

肉眼可見的血尿可以是泌尿器官中的各種病變所導致的出血,包括(1)尿路結石,如腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石;(2)嚴重的泌尿道感染發炎,如:尿路結核、腎盂腎炎、輸尿管炎、膀胱炎、攝護腺炎、尿道發炎;(3)泌尿器官的惡性腫瘤,如:腎細胞癌、輸尿管癌、膀胱癌、攝護腺癌、尿道癌;另外若泌尿系統周圍器官的癌症(如:子宮頸癌、大腸癌、淋巴癌等)直接侵犯到泌尿系統也有可能會造成血尿;(4)泌尿器官的各類外傷或撞擊、尿管拉扯或近期內曾接受泌尿器官的切除及內視鏡手術等;(5) 自發性出血或凝血功能障礙,如:血友病、血小板缺乏症、白血病、肝硬化、或服用阿斯匹靈及抗凝血劑等;(6)化療藥物暴露所引起的出血性膀胱炎,如:Cyclophosphamide,Ifosfamide等藥物;(7)血管病變,如:腎動脈梗塞、腎血管瘤破裂;(8)曾接受過骨盆腔部位的放射線治療引起的放射性膀胱炎。由於血尿的成因很多,臨床表現各有不同,因此血尿的鑑別診斷,必須靠專門的醫師,但一些常見的症狀可以幫助大家先做初步的區分。若是尿路結石或阻塞可能合併腎絞痛、腰痠、睪丸疼痛、解尿疼痛等症狀。至於尿路或腎臟的感染發炎,可能有發燒、噁心嘔吐、頻尿、尿急、解尿疼痛等情形。

血尿有時也是腎臟癌、輸尿管癌、膀胱癌及攝護腺癌等惡性腫瘤的臨床表徵之一。惡性腫瘤有時除了肉眼可見的血尿之外,並沒有其他疼痛不適的症狀,這也是一般人最為擔心的。雖然攝護腺腫瘤可能合併排尿困難,但也要腫瘤夠大及位置壓迫尿道導致阻塞才會造成症狀。另外腎臟癌、輸尿管癌或膀胱癌可能單單僅是造成陣發無痛性的血尿,有時往往被忽略。因此,醫師在面對高危險群的血尿病人時,比如抽菸、長期曝露在塑膠、染料及電鍍等職業環境、接受骨盆放射治療、長期服用止痛藥或中草藥、接受透析或腎臟移植的腎病患者等,若是高度懷疑有泌尿道癌症,可能需多做幾次尿液的細胞學檢查,安排腎臟及膀胱超音波、腎盂照影、腹部電腦斷層甚至膀胱內視鏡檢查及組織切片才能夠確診。因此醫師要小心翼翼,綜合病患的過去病史、血尿的各種合併症狀以及參考相關的檢驗報告,才能夠正確判斷造成血尿的原因。

血尿的處理
在顯微性的血尿方面,某些原發性腎絲球腎炎以及自體免疫疾病,於接受類固醇或免疫抑制藥物的治療後,可以有不錯的成效;;在穩定的病況以及良好的醫囑遵從性之下也大多能夠逐漸減少免疫抑制劑的使用劑量。若是系統性疾病如高血壓或全身性血管炎所造成的腎絲球病變,則應針對疾病本身作適當的治療與控制。劇烈運動後暫時性的血尿,注意適當的補充水分,通常可避免血尿再出現。若是在經過詳細檢查之後仍然查不到顯微性血尿的原因者,則應定期每三至六個月追蹤複查。

肉眼可見的全血尿、單純尿路感染所造成的血尿,在經過完整的抗生素療程後,一般都可獲得改善,若反覆發生或出現對於抗生素無效的泌尿道感染,可能要高度懷疑尿路結核、泌尿道系統結構上的異常或有尿路結石的存在,應接受進一步的檢查。尿路結石的處理方面,一般而言,若腎臟結石小於0.5公分,較可能藉由多喝水,經由尿液輸送的過程自然將結石排出。然而若是較大的結石或已造成尿路的阻塞,則應由泌尿科醫師安排超音波碎石術或進一步的手術取石。

據統計結果顯示,約4%的血尿病患是因惡性腫瘤造成,若血尿的成因為泌尿系統的惡性腫瘤,應接受完整的評估,依腫瘤的種類及分期選擇手術、化學治療、放射線治療或是標靶藥物等各種適當的處置。能夠越早診斷,越早接受治療,治癒的機會就越高。因此,縱然血尿並不等於癌症,但畢竟仍是身體健康的一個警訊,我們雖不必過度驚慌,但也不能掉以輕心,仍應儘快就醫接受正統的泌尿系統檢查,以有效增加治療的成功率。


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