台灣癌症防治網

文章分類

快速搜尋

早期攝護腺癌的治療選擇:傳統手術?達文西手術?還是放射線治療?

台北榮民總醫院泌尿部 林子平醫師

攝護腺癌在男性是很常見的癌症,長年來在西方國家,攝護腺癌是排名第一的主要死因;在亞洲整體來說,它的發生率也是逐年增加,而在台灣,攝護腺癌也從2008年的第七大死因上升到2011年的第五位。一般相信,這樣的趨勢有幾樣主要的因素可以解釋,在台灣逐漸工業化的過程中受到飲食西化及環境污染的影響,更有甚者,隨著人均壽命的延長,攝護腺癌對於台灣男性在個人及公共衛生層次的威脅都會逐漸向西方國家看齊。

本文所指的早期攝護腺癌指的是攝護腺癌的範圍侷限在攝護腺包膜之內的侷限性攝護腺癌(localized)以及侵犯範圍不超過鄰近器官到局部淋巴結的局部晚期攝護腺癌(locally advanced)。

時至今日,臨床上在早期診斷攝護腺癌主要還是仰賴PSA (攝護腺特異抗原) 及由醫師進行肛門指診來偵測攝護腺異常硬塊,之後還是需要經由攝護腺的切片作為確定診斷。雖然隨著轉譯醫學研究的進展,有一些新的生物指標(像是prostate health index test, 及PCA3)進入臨床試驗,但是這些新指標還是沒有辦法取代PSA。也藉由這些指標的臨床應用使得今日我們得以診斷早期的攝護腺癌。在經由攝護腺切片後,病理科醫師會從組織切片中給予每一個攝護腺癌特定的格里森分級系統(Gleason grading system)評分(此評分系統總分為2-10分,分數越高代表攝護腺癌的生長速度及侵犯轉移能力越強)。若臨床醫師判斷病人整體條件是適合手術或放射治療等定效治療狀況,就會針對攝護腺原位腫瘤安排核磁共振成像(MRI)做為早期攝護腺癌風險分期以及手術計畫的參考依據。

對於早期攝護腺癌的治療選擇,要根據個別攝護腺癌的風險分群(risk groups)來考量。臨床上有多個風險分群的系統可資利用,其精神及利用的指標大同小異,在這裡僅提出歐洲泌尿科醫學會風險分類系統

當臨床醫師在為早期攝護腺癌擬定治療計畫時主要有兩大考量,一是上述的個別腫瘤風險程度,二是病人本身的預期餘命以及共伴病(co-morbidity),至於如何得知個別病人的預期餘命,可以參考台閩地區簡易生命表(http://www.moi.gov.tw/stat/life.aspx)並根據病人的健康情形予以加權。

針對早期攝護腺癌的治療選擇主要有以下幾種選擇:一是延遲治療,這又包括積極監測(active surveillance)及小心等待(watchful waiting)兩種策略,二是攝護腺根除手術(包括開放性手術,腹腔鏡手術及達文西機器人手術),三是定效放射治療以及四、其他治療包括冰凍治療(cryosurgery)及高強度超音波治療(High-intensity focused ultrasound),以下討論主要聚焦在前三種,也是現今臨床文獻上證據較強的治療選擇。

對於侷限性攝護腺癌(localized prostate cancer),延後治療有其價值,積極監測(active surveillance)目標在於延後治療但不犧牲治癒的機會,所以積極監測應該保留在最低風險的攝護腺癌病人使用,並且密切追蹤包括定期PSA,肛門指診以及最重要的要重複攝護腺切片,若是再切片病理報告顯示腫瘤有進展,則應考慮積極治療,才不會延誤治療時機。

相對的,小心等待(Watchful waiting)目的在於避免治療所帶來的副作用及生活品質的下降,而較不考慮治癒攝護腺癌。其應用的時機主要在於侷限性攝護腺癌且病人預期餘命較短時考慮。

攝護腺癌的外科治療指的就是根除性攝護腺切除手術(Radical prostatectomy, RP)。 RP 的手術範圍包括切除介於膀胱及尿道之間的攝護腺腺體及儲精囊。一般來說,除了低風險性的攝護腺癌之外,RP也會兼做兩側的骨盆腔淋巴結廓清術。

RP的目標在於三方面,首先追求根治攝護腺癌,第二是保全尿失禁的控制,第三則是在可能的情形之下保留性功能。雖然病人的年齡不是限制病人接受RP的先決條件,但研究顯示,在病人預期餘命大於十年時,病人較可能得利於這樣的手術,反之若病人有其他重要的共伴病症時(如Charlson comorbidity index>2),病人較可能因其他原因死亡,也比較不會得利於這樣的手術。

而根除性攝護腺切除手術(RP) 因手術的切口及手術使用的介面不同而分為開放性手術及微創手術:開放性手術包括根除性恥骨後攝護腺切除術(radical retropubic prostatectomy, RRP)及會陰攝護腺切除術(perineal prostatectomy); 微創手術包括腹腔鏡攝護腺根除術(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)及機器人輔助腹腔鏡攝護腺根除術(robot-assisted laparoscopic prostatectomy, RALP)。不論採取開放性手術或微創手術,手術的目的是一樣的,完整切除病兆,同時保留功能,減少生活品質的斲害。開放性手術或微創手術的差別在於達成目的的介面及方式不同,RRP是現在開放性手術的主流,要利用一個下腹中線約15~20cm 長的傷口,直接進入骨盆腔,控制好攝護腺周邊的靜脈叢,保留位於攝護腺尖端的外括約肌,切除攝護腺及儲精囊(此步驟若病情允許,會保留攝護腺兩邊的性血管神經束)再將膀胱頸整型縮小後,接在尿道斷端上。這個手術的挑戰在於攝護腺位於骨盆腔的死角,手術中的暴露(exposure)有時會受限於病人的骨盆腔的寬度變得困難,再則攝護腺本身被靜脈血管叢包圍,往往在切除攝護腺尖端時會遭遇大量的出血,第三是因為尿道斷端位於骨盆底的死角,縫合膀胱及尿道本身需要一些特殊技巧。RALP則是現在微創手術的主力,這個手術平台的長處剛好可以克服RRP的困難之處,第一, RALP的腹腔鏡可以深入骨盆的死角並且放大,較不會受限於病人個別的骨盆腔寬度;第二,微創手術(包括LRP及RALP)都在密閉的腹腔內以一定的氣壓條件下進行手術,而這樣的壓力往往可以減少靜脈叢的出血;第三,RALP的機器手臂可以在骨盆腔死角靈活的進行膀胱尿道的吻合。但雖然RALP似乎特別適合做攝護腺根除手術,時至今日,除了出血確實比較少之外,並沒有一個Level I evidence證明RALP在癌症控制或功能性結果(尿失禁及性功能保全)優於RRP。所以,關於攝護腺切除手術方式的選擇,回歸到手術醫師對於哪種方式較為擅長,留待病人與手術醫師共同決定。

定校放射治療,可以選擇體外放射治療(external beam radiotherapy, EBRT)或近接治療(brachytherapy)。強度調節的放射治療(intensity-modulated radiotherapy, IMRT)是EBRT的標準技術。IMRT配合三度空間順行放射治療在攝護腺癌的放射治療相對重要,因為攝護腺的位置緊貼著膀胱及直腸,尤其直腸貼著攝護腺後壁往往形成一個圓弧形,所以這些放射治療技術的進展使得醫師可以加大放射劑量而不至於大幅增加副作用。這方面的科技進展相當迅速,但是品質的確保仍然至為重要,這需要放射腫瘤醫師,放射師,劑量師,放射科醫師,甚至電腦工程師的合作。

更進一步的放射治療的進展,包括質子治療 (proton therapy)甚至重粒子治療在攝護腺癌的治療是否優於現行放射治療尚未有定論。質子治療雖然有一些物理特性上的優勢,然在初步的研究報告並不能轉化為更好的治療成績,甚至有報告顯示,直腸相關的副作用可能比現行IMRT更高。現在質子治療要視為IMRT的替代性實驗治療。

對比體外放射治療(external beam radiotherapy, EBRT)的是近接治療(brachytherapy),brachytherapy尚未有高品質的臨床研究(Level I evidence) 與其他治療包括手術或積極監測比較過,但在研究中顯示對於低風險的早期攝護腺癌是一個安全的替代治療選項。

至於怎麼樣的早期攝護腺癌適合用放射治療尤其是IMRT為主要治療(primary treatment),這要回歸到表一的風險分類表。

對於低風險病人可以選擇IMRT或brachytherapy,此時IMRT並不建議並用荷爾蒙治療;對於中度風險攝護腺癌的病人,可以選擇IMRT加上短期(如4到6個月)的荷爾蒙治療;對於高風險攝護腺癌的病患,在選擇IMRT時就應該並用較長期的荷爾蒙治療。

對於病患甚至對於醫師來說,早期攝護腺癌要選擇哪一種治療方式是一個需要多方考量的重大問題,上述的開放性手術,達文西機器人手術或放射治療並沒有絕對的優劣,在過去低風險到中風險會傾向採用手術,而高風險傾向放射治療,然而這個界限正逐漸模糊中。 放射治療的優勢在於低侵襲性,中短期的性功能保留較好。手術治療是唯一研究證實治療成績優於積極監測的治療,手術與放射各有不同的副作用與對應的治療方式,在決定治療方式時,應該與醫師討論,對於療效,副作用及治療後的恢復有正確的期待與準備,方能有良好的治療成績。

 


在Facebook分享  馬上按讚加入我們的粉絲團!



贊助捐款 勸募公告 財務報表 醫療相關

回頂部