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乳癌患者的日常生活照護

台中市澄清醫院一般外科 陳豐仁醫師

乳癌患者由於接受了乳癌手術,在日常生活有一些需要注意的地方,這主要和手術的方式有關。患者若能在手術前後知曉相關細節,一定可以減少併發症,讓生活更美好,茲分述如下:

1、改良型乳癌切除手術:
所謂的改良式乳癌切除手術,切除的範圍包括全乳房以及腋下淋巴結。適用於多處乳癌(乳癌不只一顆或乳房攝影有廣泛的疑似癌症的微小鈣化點)、懷孕(無法於部份乳房切除手術後追加放射線治療)以及部份乳房切除手術後的切緣仍有癌腫瘤等。

全乳房切除方面,手術是將乳頭、乳暈一併切除,以可吸收線縫合傷口皮瓣,因此,手術後不必拆線,術後胸部為平整狀態。肌肉及運動神經(長胸神經, 胸背 神經)皆予保留,因此術後手臂運動不會受影響。感覺神經則保留最大的肋間神經,但上臂內側通常仍會稍感麻木,一般3~4個月會改善一些。

腋下淋巴結分為I、II、III區,以胸小肌為界。胸小肌外側為I區,胸小肌下方為II區,胸小肌內側為III區,改良式乳癌切除手術的腋下淋巴只清除I和II區,以避免過度清除腋下淋巴而造成上肢淋巴水腫,這叫做淋巴廓清術。但術中若發現第III區淋巴有轉移,則必須儘量清除,否則轉移的淋巴越腫越大,必然造成上肢淋巴水腫,而且更難以治療及改善。

改良式乳癌切除手術一般約耗時1.5~2小時,手術出血量少,不必輸血,算是不大的手術。住院中要觀察傷口,引流管必須注意是否堵塞或鬆脫,前者可見無新的血水吸出,後者則見到引流球鼓漲(正常應有負壓抽吸而呈現扁平狀)。若血水無法引流出,即可能造成皮瓣壞死,一般引流管約1-2周即可拔除。通常沒有什麼問題的,約住院4~6天。

改良式乳癌切除手術由於切除腋下淋巴結I、II區,患側上肢術後必須注意避免受傷,抽血、打點滴甚至盡量不要被蚊蟲叮咬等,這主要是怕小傷口引起感染,此時患側上肢淋巴回流因腋下淋巴結遭切除而淋巴回流淤塞,患側上肢可能會淋巴水腫,在某些嚴重的情況,病患的手臂可能比大腿還粗,甚至滲液。

2、部份乳房切除手術 (partial mastectomy),亦稱做乳房保留手術:
部份乳房切除手術,顧名思義,只切除部份乳房。一般適用於乳房腫瘤小於3公分,非乳頭或乳暈下方,而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。這些條件必須同時符合才行。部份乳房切除手術通常不需放置引流管,術後一周內避免過度拉扯傷口即可。

3、前哨淋巴結切除手術:
腋下淋巴結如果在手術前,已經經由細針細胞抽吸證實為乳癌轉移,則在乳癌手術時施行腋下淋巴廓清術。反之,若手術前腋下淋巴結未懷疑轉移,不管是配合改良式乳癌切除手術或部份乳房切除手術,目前均先切除前哨淋巴結,術中須送冰凍切片,耗時30分鐘,讓病理醫師檢查是否癌細胞轉移。若證實轉移,當下再做腋下淋巴廓清術。

何謂前哨淋巴結?乳癌轉移到腋下淋巴結,絕大多數是由IIIIII區,在手術前一天或當天,核醫科的醫師會注射放射性物質,將位於第I區的淋巴結標示定位,通常只有1-2顆淋巴結,此即是前哨淋巴結。術中切除的前哨淋巴結若未轉移(當場做冰凍切片即可得知),就不必再往深處做淋巴結清除,也就是說,當前哨淋巴結沒有乳癌轉移時,可避免進行傷害更大的腋下淋巴清除術。

若手術僅是前哨淋巴結切除,並未做到腋下淋巴清除術,患者淋巴水腫的機率大減。但少數患者的前哨淋巴結可能高達5-6顆,另外,醫師在做前哨淋巴結切除時,若腋下有腫大的淋巴結,常會順手切除,以免癌細胞殘留。理論上,若切除的淋巴結越多,淋巴水腫的機率也越高;但即使只拿1-2顆前哨淋巴結,也並非保證淋巴水腫一定不會發生。因此,病患雖可詢問到底總共拿掉多少淋巴結,但保護患側上肢仍是必須的,千萬不要以為只拿了幾顆前哨淋巴結,就一定不會淋巴水腫。

4、術後復建:
在引流管拔除後,患側上肢的復建就可以積極展開。引流管拔除前,由於怕影響傷口癒合,一般不建議大動作的復健,特別是手臂上舉,在改良型乳癌切除手術的患者,可能拉扯到傷口,造成血腫。引流管拔除後,較大動作的復健,便可以進行。像由耳後摸另一側的耳朵、以患側上肢手指沿牆壁慢慢往上爬升( 爬牆運動 )、以患側上肢梳頭髮以及甩手運動等,都可以讓上肢的活動範圍增大,以避免皮瓣和肌肉間的沾黏,造成上肢活動的障礙。要強調的是,患側上肢的復建由患者本身進行即可,勿找別人幫忙,覺得累或酸就休息,可避免因他人的強拉,造成二度傷害。上肢的復健簡單易行,一天幾次皆可,重要的是量力而為。若忽略或怕痛而不敢做,將使關節活動受限,有些也會關節疼痛,臨床上甚至見過手臂無法完全上舉的情形發生,對生活會造成不小的麻煩。

5、運動:
關於乳癌患者的日常生活照護,運動是個重要的課題。大大小小的研究報告指出,運動可降低20~80%的乳癌發生。許多體重控制也都強調運動的重要性。雖說規律的作息與適度的運動是身體保健的不二法門,但癌症病患卻最關心吃什麼較不會得乳癌,彷彿躺著不動,光是吃保健食品就不會得到癌症。因此,鈔票大把大把的花也無怨無悔。殊不知吃得越多,癌症靠得越進,健康離得越遠。
許多服用芳香酶抑制劑的患者,常抱怨關節疼痛,進而影響繼續服藥的意願。芳香酶抑制劑是停經後乳癌且賀爾蒙接受體陽性的治療首選,效果極佳,中斷治療殊為可惜。其實這類治療的副作用,透過運動,常可立即舒緩,少數須再加些止痛藥便可改善。
到底哪些運動適合乳癌患者?走路、騎腳踏車、慢跑、游泳……等,都是不錯的選擇。像這種高重複性、持續性以及動用大肌群的運動,我們稱做有氧運動,最好每次50-60分鐘,一星期3~5次。覺得不夠的人,可再加作伸展運動,可避免運動傷害。作法是每一個動作在最大的角度時維持約20~60秒,可重複2~3次,最大角度維持的秒數須逐次減少,例如第一次維持60秒,第二次便30秒,第三次便只有20秒即可。作伸展運動時動作須緩慢進行,並注意配合呼吸動作。

結語
乳癌的治療,受惠於標靶治療的日新月異而有劃時代的進展,連帶使得乳癌手術的範圍逐漸縮小,大多數的患者乳房因此得以保留,日常生活照護的複雜性也簡易許多。只可惜到目前為止,手術切除仍是必要的選項。但不論何種手術,初期皆須避免拉扯到傷口,一旦傷口癒合,也必須盡早運動復健,以免傷口沾黏造成關節活動受限,甚至引起疼痛。隨著治療進步,跟隨而來的是壽命的延長,如何透過妥善的日常生活照護以及健康的生活方式,將生病的危機蛻變成生命的轉機,將是未來最重要的課題。


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