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停經前婦女治療的課題:我該打停經針來治療乳癌嗎?

台北醫學大學附設醫院一般外科 洪進昇醫師

近年來,台灣女性乳癌的發生率逐漸增加,好發的年齡多集中在45-55歲,比起國外乳癌患者好發在60多歲,國內的好發年齡年輕了許多。同時,國外的多為停經後罹患乳癌,國內則有近半數為停經前的患者,因此,我們更需要針對停經前的乳癌患者做進一步探討。

停經前乳癌患者的特性除了年齡較輕以外,還有賀爾蒙分泌的不同。治療上除了考慮手術切除外,更同時要考慮疾病、生育及外觀的問題。以外觀來說,乳癌的手術日新月異,有內視鏡微創手術給予病患更好的選擇,但是在疾病或是生育的問題上,則是需要針對停經前賀爾蒙分泌的問題做進一步的考量。

停經前的女性乳癌患者,需要打停經針嗎?

(1)從疾病治療來看
賀爾蒙接受體陽性的女性患者,目前的治療建議為使用五年的泰莫西芬(Tamoxifen)。但是從各家的大型研究都可以發現,動情素接受體(Estrogen receptor, ER)為陽性表現,且發病年齡在35歲以下的乳癌患者,其復發風險相對來說較高。但是同時也發現,停經前的女性患者,如果接受化學藥物治療後,能夠進到暫時性停經到達一年以上,復發風險則會下降。

理論I
由於以上的觀察結果,科學家有幾個推論,年輕的患者因為賀爾蒙的分泌更為旺盛,所以賀爾蒙接受體陽性的癌細胞,會因為持續有賀爾蒙刺激而逃避掉化學治療的傷害,造成復發風險較高。因此,科學家進行了大規模的人體試驗去研究(Suppression of Ovarian Function Trial, SOFT trial),進一步去釐清,如果我們用停經針去加強抑制賀爾蒙的分泌是否會有更好的治療效果?

研究結果
這樣的研究結果發表在去年的San Antoni Breast Cancer Symposium,該研究總共收治3047位賀爾蒙接受體陽性(含Her-2陽性和陰性)的乳癌患者,分成三組,A組是標準治療,給予5年的泰莫西芬,B組給予卵巢抑制(停經針或是卵巢切除)及泰莫西芬,C組則是卵巢抑制及芳香環轉化酶抑制劑,最後比較三組的5年無病存活率。結果發現,三組的治療效果都很好,分別為84.7%、86.6%、89%。更進一步的分析發現,如果之前有接受過化學治療(大多為乳癌分期較為嚴重者),無病存活率則為78%、82.5%、85.7%,有比較明顯的差別,尤其是35歲以下的患者,差異更為顯著,為67.7%、78.9%、83.4%。

至於卵巢抑制帶來的副作用則是以停經症候群為主,像是潮紅、流汗、失眠或是骨質流失,比例上都略有增加,但是並不至於帶來額外的風險。

所以,目前停經針的使用,雖然停經前的患者都可以考慮使用,但在有些患者(癌症分期早期,不須接受化療)所帶來的效益不大,因此比較建議用在停經前、賀爾蒙接受體陽性,尤其是35歲以下,有接受化學治療的患者身上。

(2)從生育上的考量來看

停經前的癌症患者(不限乳癌),在接受化學治療後,常會遇到停經的問題,35歲以下的,約有八成可以在一年內恢復月經,35到40歲,則只剩50%可以恢復,而40歲以上,可能只有約三成的女性可以恢復月經週期,而這些患者,即使有恢復月經週期,仍可能會提早卵巢衰竭,進入更年期,失去生育能力。

從其他癌症患者的觀察發現,如果使用停經針,似乎可以有較高的機率恢復生育能力。

理論II
當化療進行當中,卵巢仍會受腦下垂體的賀爾蒙刺激而正常運作,因此反而容易受到化療藥物的傷害,使得濾泡細胞大量減少而進入卵巢衰竭。所以,給予停經針強迫卵巢進入休眠狀態,反而可能保留住卵巢的功能。

因此,有一項大規模的研究 (Prevention of Early Menopause Study, POEMS)針對這項課題進行探討。它挑選50歲以下,賀爾蒙接受體為陰性的乳癌患者,在化療期間給予停經針,研究在化療之後是否能恢復月經週期及保有生育能力。(*註:賀爾蒙接受體陽性因為需要進行後續5年泰莫西芬賀爾蒙治療,所以排除在研究之外)

研究結果
A組是接受標準化學治療,B組則是化學治療期間同時給予停經針,在兩年之後觀察卵巢衰竭比例,結果分別為22%和8%,而想要懷孕而且最後有順利懷孕生產的比例分別為68.75%和88%。比較起來,有給予停經針的患者,確實有較高比率可以保留卵巢功能且懷孕生產。

至於給予停經針會不會帶來額外的影響,像是影響癌症治療或是存活率?該研究發現,在無病存活率上,使用停經針反而有更好的存活率,在整體存活率上也有更好的趨勢。

停經針的藥物原理
女性在停經前的的賀爾蒙分泌主要是靠所謂的促性腺激素釋放激素(Gonadotropin-Releasing Hormone,簡稱為GnRH;也稱作促黃體激素釋放激素, Luteinising-hormone releasing hormone, LHRH),這是一種多肽荷爾蒙,在下丘腦中合成,它的主要功能是使腦下垂體釋放濾泡刺激激素(FSH)和黃體激素(LH),進而調節卵巢的功能,釋放出動情素estrogen和黃體素 progesterone。而停經針的成分就是促性腺激素釋放激素的類似物,利用化學結構上的相似,藥物可以抑制住FSH和LH的分泌,停止對卵巢的刺激並減少女性荷爾蒙的產生。

停經針的種類
停經針是我們的俗稱,目前來說,常用的停經針有兩種,一種是Zoladex諾雷德,另外一種是Leuplin柳菩林,兩者的結構式稍有不同,但都可以達到卵巢抑制的作用。

使用方式
目前使用上都是以四週為單位,每四周接受一次藥物的皮下注射。

總結
停經針會抑制住賀爾蒙的分泌,因此在疾病治療的角度上,賀爾蒙接受體陽性的乳癌患者可以考慮接受此種治療,會有較佳的治癒率和存活率,尤其是癌症分期較為嚴重,或是年齡小於35歲的乳癌患者,會有更明顯的治療效果。若是從生育的角度來看,賀爾蒙接受體陰性的患者,化療期間有加上停經針,強迫卵巢進入休眠,在化療結束後,也有較高的比例可以恢復月經週期並懷孕,而且加上此種藥物注射治療後,對原本的化療治療效果不會造成影響,甚至有更好的趨勢。

所以,停經前的乳癌患者,可以依據乳癌的類型,以及自身的需求,考慮加上停經針來協助乳癌的治療。

 


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