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惡性腫瘤蕈狀傷口的認識與照護

台北榮民總醫院護理部 林瑞萍護理師

劉小姐在女人一枝花的年紀發現得了乳癌,認為雙峰代表了她的自信,難以割捨,乃尋求民間療法,然兩年多來每況愈下整個右側乳房因腫瘤擴散腫得跟躲避球一樣大,大量的滲液傳來陣陣惡臭,某天因敗血性休克送至急診緊急救護後入院治療,經過相關敷料處理後將壞死腫瘤組織ㄧ一清除同時搭配化學藥物的治療,終獲大幅改善。劉小姐表示自己如釋重負,已回歸正常社交,這兩年來爲了這不能說的秘密既要隱瞞家人更要瞞同事,她深怕惡臭味被發現,即使炎熱的夏天也包得緊緊的,因為滲液量多需不斷更換衣服,且噴灑香水,身心飽受煎熬,度日如年,現在的她覺得輕鬆許多,腫瘤問題改善而且全家陪她一起抗癌,可以不再孤軍奮戰了。臨床上,像劉小姐的案例不在少數,因為對惡性腫瘤蕈狀傷口不瞭解而延誤求診錯過治療的黃金時間;以下就針對惡性腫瘤蕈狀傷口相關特性及照護做介紹,以增進大家對它的瞭解。
惡性腫瘤蕈狀傷口病因
惡性腫瘤蕈狀傷口起源於原發性皮膚腫瘤(如鱗狀細胞癌或黑色素癌)或腫瘤細胞直接穿透皮膚組織(如乳癌)及遠處腫瘤細胞轉移,導致癌細胞穿透皮膚形成癌症潰瘍性惡性蕈狀傷口,可能發生於身體任一部位,以乳癌最常見,其次是頭頸癌;傷口外觀主要包含幾種型態蕈狀(fungating) :多顆成串無痛性結節,合併膚色改變;潰瘍(ulcerating) :侵犯結節造成損傷,而形成似火山口邊緣或唇狀性潰瘍;壞死性(necrotizing) :蔓延至血管或淋巴管導致破裂,造成組織缺氧而壞死;腔洞或瘻管(sinus or fistula):常見於腹部或會陰部 ,以上傷口外觀可能同時存在。

惡性腫瘤蕈狀傷口臨床常見症狀
由於癌細胞快速生長破壞皮膚及鄰近組織結構,形成深層壞死性潰瘍或突起性結節,外型酷似花椰菜潰瘍傷口,甚而侵犯微血管或淋巴管,使得血管組織間隙壓力增加,或周邊組織血流因受壓迫,造成周邊組織缺血、缺氧及壞死,誘發惡臭、大量分泌物、出血及疼痛問題。
1.惡臭:因組織缺乏氧氣及營養,最終形成黑棕色皮革狀壞死組織傷口,其脆弱性或壞死組織中,可能包含肌肉、脂肪及皮膚等不同型態組織,當其暴露在空氣中加上大量滲出液,容易成為嗜氧菌及厭氧性細菌增殖溫床,若合併感染、自我分解壞死組織及瘻管形成,此最終的代謝產物、腐胺、屍胺、易發揮短鍊脂肪酸進而形成刺激、難聞惡臭。
2.大量分泌物:因癌細胞快速生長侵犯微血管,使得血管外組織間隙壓力增加或是淋巴管受侵犯,進而使周邊組織受壓迫血流受阻,加上炎性期延長,發炎反應導致血管擴張及通透性增加,而使得傷口滲液量增加。
3.出血:是由於快速的腫瘤細胞生長,影響細胞外液的酸鹼值、干擾凝血機制及血管阻塞,引發壞疽性、腐肉及脆弱性惡性蕈狀傷口,加上癌症病人本身血小板功能下降、組織間隙壓力增加、癌細胞侵蝕血管組織,導致病人出現自發性出血,及病人接受放射線治療使得組織形成壞疽及腐肉,導致傷口床容易出血。

針對疼痛文獻指出癌症惡性腫瘤蕈狀傷口病人約有55%-95%經歷傷口疼痛衝擊,當疼痛與腫瘤細胞壓迫傷口床組織、或侵襲傷口床周邊血管及神經,此為神經受損引發之神經性疼痛。若是病人因表淺傷口床暴露空氣中,其疼痛感受是來自於神經末梢的刺激,稱之為感受傷害的疼痛,此類疼痛常見於惡性腫瘤蕈狀傷口。此外,疼痛感受也可能來自不適切的傷口照護處置過程,如無系統性疼痛評估工具、疼痛藥物無法緩解疼痛、乾燥的傷口床、採用具黏性傷口敷料,及在移除傷口敷料時所引發的疼痛感受或是不適當的傷口清洗技巧等。

惡性腫瘤蕈狀傷口臨床常見症狀處置策略
(一)惡臭:令病人最感到困擾的症狀,處置策略包含清潔、清創、抗生素及敷料應用。清潔為首要:用30~50ml針筒注滿生理食鹽水,接上18或19號針頭或注射用軟針頭,距離傷口1~2吋,輕輕沖洗,以移除傷口上鬆散及腐壞組織脆片。清創:不建議用外科手術方式以免增加出血及癌細胞擴散的風險,會運用水凝膠(Intrasite gel,Dudorem gel)產生自溶性擴創以清除局部化膿組織及痂皮,使用時須注意滲液過多造成浸潤問題。抗生素使用可降低細菌引的起惡臭味,最常用Metronidazole400mg 口服,一天三次,長期使用200 mg 一天兩次,有噁心、嘔吐及酒精不耐副作用,長期使用會有周邊神經病變。為了減少抗藥性及毒性也可以使用0.8%Metronidazole gel塗抹於清潔後的傷口一天2次,須注意若壞死組織太厚、大且滲液多的傷口,藥物會被稀釋而影響效果。敷料應用:如含蜂蜜成分膏狀敷料因內含過氧化氫可制菌。其他減輕惡臭方式可用空氣清淨機或芳香療法來改善環境氣味。
(二) 大量分泌物:大量滲出液常滲污病人衣物,需要經常更換造成病人極大不便,同時也因不適切敷料及傷口包紮,常令其害怕移動影響日常生活。故須選擇適當的敷料來協助,敷料使用前須評估傷口部位、大小、滲出液量及性質,當傷口床乾燥或滲液量少時,可選擇吸附性較低敷料如水凝膠(Hydrogel)或親水性膠體敷料(Hydrocolloids dressing)來維持傷口濕潤環境;當滲液量為中到多量時可採用海藻膠敷料(Alginate dressing)、親水性纖維敷料(Hydrofiber)、泡棉敷料(Foam dressing)及不沾黏性傷口接觸膜敷料(Non adherent wound contact layers)合併第二層敷料使用,來吸收及容納滲出液的量 ;若傷口有瘻管或隧道合併大量滲液,可用造口袋或傷口引流袋來處理。此外周圍皮膚需保護以避免滲液及敷料沾黏造成浸潤及撕裂傷,可用無痛保護膜、脫膠布(或噴霧)及矽膠膠帶。
(三)出血:預防性處置非常重要,可降低出血的風險,包括以沖洗方式清潔傷口、使用不沾黏性敷料維持傷口濕潤。點狀出血可用硝酸銀局部止血,當少量出血之際應給予局部加壓,同時運用海藻膠敷料之鈉離子交換特性,於傷口床形成凝膠緩解出血狀況,但此敷料不建議使用在乾燥傷口,以免沾黏傷口床血管導致出血,也可用外科止血棉(surgical),剪0.1㎝打散輕壓出血處。在緊急出血狀況可採1:1,000 adrenaline進行止血,但其血管收縮之機轉可能使傷口床面臨缺血及壞死狀況,故使用時應謹慎小心;對於持續不斷出血狀況,應轉介外科醫師進行外科止血,同時也應監測血小板功能及血球功能下降之臨床表徵,以作為處置策略依據。
(四)疼痛: 首先應先確認病人疼痛形式、程度、頻率、持續時間、目前所採用止痛處置,進而選擇有效的疼痛止痛方式,亦可以藉由非黏附性敷料及維持傷口濕潤環境,不僅可降低傷口受損,同時也可以保護裸露的神經元,再者在換藥之前30分鐘先給予止痛劑,如短效止痛劑,此外也可以將morphine或diamorphine with hydrogel直接塗抹在傷口表面,一般建議劑量為0.1% w/w(大約1mg morphine加在1g hydrogel中)每日塗抹一次或需要時給予,另外也可以用Metronidazole軟膏加上opioids進行疼痛控制。

結論
惡性腫瘤蕈狀傷口處置終極目標不在傷口癒合,而是以促進病人舒適、減輕不安及困擾,進而提升病人生活品質為主,故瞭解導致症狀原因、相關症狀控制知識與技能,並以病人為中心,提供適當的處置與照護,是非常重要的。


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