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肺癌病人的營養照護

臺北榮民總醫院營養部 舒宜芳營養師

癌症常年盤踞國人十大死因之首,今年四月衛生福利部國民健康署公布了台灣地區最新癌症統計資料(民國101年):平均每5分鐘26秒就有一人罹患癌症,罹癌的時鐘愈轉愈快,比起5年前又縮短了69秒 (每6分鐘35秒有1人罹癌),其中肺癌的發生率高居第2位,而死亡率更是奪得第1名,是國人的頭號殺手。因此如何預防肺癌,治療肺癌,並且在治療期間給予適當的營養照護,是肺癌整體治療中極重要的一環。本篇主要針對肺癌病人的營養照護部分提出正確的觀念與建議,希望給予病人及家屬一些幫助。

肺癌病人是營養不良的高危險群
相較於其他癌症,肺癌病人有更高比率的營養不良,肌少症(sarcopenia,指肌肉組織減少)及惡病質的發生率。癌症病人營養不良的發生率有多高呢?根據統計大約在40-80%之間,而且有一半的病人在治療之前就已經體重減輕超過5%,體重流失的癌症病人,存活率會縮短,而體重減輕最重要的原因往往就是進食減少或不敢多吃。此外腫瘤組織會產生許多促進發炎、導致厭食的化學物質,進而影響營養素的代謝,不論是醣類、蛋白質和脂肪,這三大營養素的恆定或代謝都會受到不利影響,朝向分解的方向發展,最終進展至癌症惡病質 (cancer cachexia)。惡病質是一種非自主性的體重減輕、肌肉流失,伴隨貧血,白蛋白降低的症候群,會嚴重影響癌症的預後,並且是導致死亡的重要原因之一。

影響癌症病人食慾及進食的因素非常多,包括治療引起的副作用、不當的飲食禁忌,甚至心理因素(如焦慮、家人的情緒支持)及經濟問題等,都可能導致進食量不足而產生營養不良,影響治療成效。

如何發現營養不良
怎麼知道癌症病人有營養不良呢?必須進行營養篩檢及評估,良好正確的營養評估可以確認是否有營養缺乏的情形,進一步給予適當的營養介入計畫,以便改善病人的營養狀況,此部分需要醫師、營養師的協助。雖然臨床上有許多營養評估工具,如病患整體營養評估表(PG-SGA,patient-generated subjective global assessment)、迷你營養評估表(MNA,mini nutritional assessment)、營養不良篩選表(MST,malnutrition screening tool)、營養風險篩選表(NRS-2002,nutritional risk screening-2002)、握力(HGS,Handgrip strength)等等。實際上對病人和家屬來說,最簡單有效的方法就是測量體重的變化,如果變瘦表示身體處在一個負平衡的情況下,即吃進來的不夠使用,此時只能分解身體組織來提供所需,導致體重下降,當體內瘦肉組織被快速消耗,會影響免疫系統,增加感染機率並使病人虛弱,精神體力變差。

營養不良對癌症病人造成危害
當肺癌病人產生營養不良、體重減輕時,不但會提高化學治療及放療治療的毒性,增加致病率及死亡率,還會延長住院的天數,增加治療花費,降低病人自我照顧能力,縮短存活時間並使生活品質大大下降。許多研究都已證實對於癌症病人如果及早給予營養介入,如在治療開始之前,使其了解如何攝取均衡適量的營養,可以降低治療期間的體重流失,並且改善疾病治療效果。

肺癌病人的飲食建議
營養支持的重點是在治療期間不要讓自己瘦下來,只要減少5%的體重就可能對癌症治療造成不利影響!

治療期間的營養供給除了要滿足本身的消耗、修補治療對正常組織的破壞,還有被腫瘤搶走的營養等等,因此營養需要量會比平日更高。癌症病人長時間吃不下時,除了食用口服營養補充品之外,也可能暫時使用腸道營養,如放置鼻胃管給予管灌飲食,或給予靜脈營養,如從點滴補充營養針劑,這些營養支持方式常常合併使用,以協助改善癌症病人的營養狀況。
1.均衡營養並增加高蛋白高熱量食物攝取:在營養均衡的前提下,每日從全穀根莖類、豆魚肉蛋類、低脂乳品類、蔬菜類、水果類、油脂與堅果種子類等六大類食物中,挑選合適的份量攝取,已經營養不良的病人可以選擇營養較高的全脂奶。在治療期間,高蛋白質比高熱量更重要,蛋白質應由新鮮的雞、鴨、魚類、肉類、黃豆製品、雞蛋、牛奶中獲得,因為這些都屬於高生理價之蛋白質,素食者建議奶蛋素,並且要多吃黃豆製品,才容易達到高蛋白質的攝取,為避免過多的動物油脂及膽固醇,建議選擇瘦肉,少選肥肉,肥皮或油炸、油酥等烹調方式。特別提醒的是肉湯、排骨湯、魚湯等,無法取代肉類的營養,所以不可以只喝湯而不吃肉,最好的方式是同時攝取,如湯可以用來煮麵或熬粥,並加上肉一起吃,效果最好。設計一份2000大卡高蛋白高熱量食譜,給大家參考。(見備註)
2.少量多餐,定時進食:大多數肺癌病人隨治療次數增加,副作用的影響也可能愈來愈強,往往無法只由三正餐中攝取到足夠營養,特別是當有呼吸急促情形發生,進食太飽或太久常會加重呼吸問題,因此少量多餐是必要的。點心優先選擇高蛋白高熱量的食物,如蒸蛋、餛飩、布丁、牛奶沖蛋等,或口服營養補充品,協助提高營養攝取。至於每天的飲食和點心儘量定時進食。時間到就吃,不必等肚子餓才吃,盡可能不要漏掉任何一餐,如果食慾實在太差,可請醫師開立開胃藥,如Megestrol acetate,許多病人吃後感覺食慾有改善,比較吃得下。
3.因應治療副作用,改變食物質地:放射治療可能造成吞嚥困難,化學治療可能引起黏膜發炎,此時須配合食物質地改變,選擇軟嫩或細碎的食物幫助吞嚥和咀嚼,例如魚類、絞肉、豆腐和蛋類,主食可由乾飯改為鹹粥、麵線、麥片等,蔬菜可選擇瓜類、嫩葉,如絲瓜、莧菜、地瓜葉等,較容易進食。嚴重噁心及嘔吐時,要從清流質食物開始嚐試,如米湯、清果汁等,如能接受再改吃流質、半流質食物,如清粥、蒸蛋等,逐漸回復至正常飲食。
4.避免因為飲食禁忌影響進食量:肺癌病人嚴格來說並無飲食禁忌,坊間有許多傳言如:不可吃鴨肉、蝦蟹、茄子、芒果等食物,其實並無實證的依據,但如果心中十分憂慮,建議以其他類似營養來源食物取代,以維持營養均衡為重點。例如不敢吃鴨肉、蝦蟹,可改為新鮮的魚、豬肉、雞肉、雞蛋和黃豆製品,一樣可以獲取足夠蛋白質;擔心茄子、芒果有毒,可以改吃其他蔬菜、水果,也可以提供維他命和纖維質,幫助排便順暢。不宜過分禁忌,特別是太過清淡無味或種類過少以至於無變化,可能嚴重影響胃口,或過分強調蔬菜、水果,以至於蛋白質、熱量缺乏,甚至使用一些未經證實的療法,如斷食療法,使得進食量嚴重不足,那就本末倒置了。
5.適時補充口服營養補充品:因為由口進食是最符合人類腸道生理需求,因此當時身體虛弱、食慾不振,無法從自然食物中得到所需營養時,優先考慮的是口服營養補充品,此部分種類繁多,要了解自己缺乏的情況,才能選擇合適的廠牌、種類及補充份量,例如有些病人同時有其他代謝疾病,在選擇營養補充品時應兼顧其他共病,而食量極小者,可考慮濃縮配方,體重快速下降者,可考慮選擇腫瘤專用配方,其餘還有口味上的考量,若不清楚如何選擇,可以詢問營養師給予協助。特別提醒,不一定要花大錢購買昂貴的健康食品,有時花了冤枉錢卻沒能得到好處,得不償失!
6.注意食物衛生安全:化學或放射治療期間,因為藥物或治療對血球的抑制,可能導致白血球減少,免疫力下降,須特別注重食物的衛生安全,以避免來自食物的不潔引起感染發生。用餐前後一定記得以肥皂洗淨雙手,保存食物的溫度在安全範圍內:熱要夠熱-維持攝氏60度以上,冷要夠冷-在4度以下,亦即保持於冰箱冷藏的溫度。此外吃剩的食物應於2小時內冷藏,再食用前務必加熱至100度之殺菌溫度,如以電鍋或瓦斯爐加熱至滾沸,不建議使用微波爐,因無法確認溫度。所有食物均應煮到全熟才可吃,避免半生熟的蛋、魚或涼拌菜等,而水果應選擇帶皮種類,如柳橙、奇異果,蘋果等較安全,並削皮後再吃。只喝煮沸過的水,勿喝瓶裝水。
7.適度活動以促進食慾:鼓勵增加活動或在體力許可的範圍內維持原來的活動量,即使只有散步、原地踏步或站立甩甩手,都可以稍微刺激腸胃蠕動,不但可以促進胃口,也可以幫助保留身體的瘦肉組織減少流失,因此多吃加上多動均有益於營養狀況的維持。

結論
肺癌病人屬於營養不良的高風險族群,治療過程當中經常發生營養缺乏甚至造成癌症惡病質的發生,因此營養補充要及早開始。鼓勵病人努力維持體重,並強調高蛋白高熱量飲食,少量多餐,視需要攝取口服營養補充品,以改善自然食物攝取的不足,必要時可使用腸道營養及靜脈營養的協助。鼓勵盡可能維持活動的習慣,幫助改善胃口且保持身體瘦肉組織以減少流失,病人及家屬應該多了解癌症治療期間,正確的飲食原則及方法,一同努力,配合醫療團隊的整體照護,以便使治療順利完成,並將治療對身體的傷害降到最低,達到最佳的療效。

備註:2000大卡高蛋白高熱量飲食食譜 (蛋白質約90克)


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