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肺癌外科手術治療的新進展

台北榮民總醫院 外科部 胸腔外科 徐博奎 醫師

肺癌的手術近年在電腦斷層及胸腔鏡手術技術的進步下有極大轉變,從高風險,高併發症的大手術轉型為小傷口,恢復快的精緻手術。

在電腦斷層方面,由於影像技術進步,加上電腦斷層篩檢計畫,許多細小病灶可以被清楚的發現,這些小的病灶,許多是屬於毛玻璃狀病變,亦即在電腦斷層上表現為迷濛,不透明度增加而仍保有氣管血管影像邊界病灶,這些毛玻璃狀病變,配合病理的新分類,許多是被歸類為原位腺癌(Adenocarcinoma in situ)或微侵犯型腺癌(Minimally invasive adenocarcinoma),這類的早期肺癌的預後是比較好的,也因此對肺癌手術切除範圍造成影響。

一般人類的肺,右邊有三葉而左邊有二葉,右邊三葉又可分為十個肺節,左邊可再分成九個肺節,在外科手術上,肺節是可被完整切除的最小解剖構造單位。傳統觀念認為,肺癌的標準切除術式是肺葉切除術(Lobectomy),但現今這觀念已受到挑戰。

因為早期肺癌的增加,許多學者提出或許肺節切除(Segmentectomy)便可與肺葉切除達到相同的成效,同時因為保留較多的正常肺組織,手術對術後肺功能的影響較少,病人的生活品質也將較佳。與楔狀切除(Wedge resection)不同的是,肺節切除是完整的解剖構造單位切除,自肺門開始,將支配某一肺節的氣管及血管進行切割,達到解剖構造單位切除,而楔狀切除儘沿病灶周圍將病灶切除,並無解剖構造單位之概念。關於肺節切除,日本學者Tsutani醫師在2013年的報導指出,在第Ia期的肺腺癌,肺節切除與肺葉切除的三年存活率分別為95.7%與93.2%;無病存活率分別為90.9%及92.9%,均無統計上差異。在2014年,西方學者Landreneau醫師發表在第一期非小細胞肺癌中,肺節切除與肺葉切除的五年存活率分別為54%與60%;無復發率分別為70%及71%,亦無統計上差異。然而,究竟肺節切除手術能不能達成與肺葉切除相當的成效仍需前瞻性隨機臨床試驗驗證,日本臨床試驗研究 (JCOG0802)便針對小於兩公分的週邊型非小細胞肺癌進行研究,此一多中心臨床研究到2014年已完成1100名病人的收案,我們期待在追蹤數年後的分析報告。

在美國,亦有類似臨床試驗正在進行,臨床試驗CALGB140503便是在小於兩公分的週邊型非小細胞肺癌中,比較楔狀切除,肺節切除,及肺葉切除對病人存活影響,此一臨床試驗仍在收案中,結果一樣是令人期待的。而現今美國國家癌症資訊網的臨床指引(NCCN guideline)的建議是,肺節切除可適用於肺功能不佳,不適合肺葉切除的病人或是小於兩公分的週邊型肺癌,且須符合以下其中之一條件:(1)為原位腺癌組織型, (2)電腦斷層上>50%毛玻璃狀形像的成分(3)在影像追蹤期間,結節倍增時間>400天的病人,而在施行肺節切除術時,仍需保有大於兩公分,或是腫瘤大小的安全距離。然而,必須強調的是,肺葉切除仍是現今肺癌手術切除的標準術式,肺節切除的臨床定位仍待前瞻性隨機臨床試驗的結果而定。

另一方面,胸腔鏡手術技術的進步也對肺癌手術有很大影響,影像輔助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery,VATS)的定義為使用螢幕影像輔助,外科醫師看著螢幕操作,高解析的螢幕可讓神經血管更為清晰,組織剝離切割更加精準,並且只需微創傷口不需撐開肋骨,自1990年代發展以來,使用日漸廣泛,以台北榮總為例,近五年以來有80%以上的肺部切除手術是以胸腔鏡手術完成,其好處包括:(1)傷口減小,術後疼痛減少,一般傳統開胸手術後,因為皮膚傷口,肌肉切開,撐開肋骨,肋膜的刺激,以及手術傷口神經瘤的產生,許多病人在術後產生慢性傷口周圍麻木或疼痛,且持續數年之久。當前已有許多研究指出,在止痛藥的需求,病人主觀的感受上,都可證實胸腔鏡手術相對於傳統開胸手術而言有較少術後傷口併發症。(2)肺功能改善,根據研究,第一秒用力呼氣量(FEV1),肺活量(FVC),血氧濃度(blood oxygenation),肺瀰散量(lung diffusion capacities),及6分鐘行走測驗(6-minute walk test)上的比較,胸腔鏡手術與傳統開胸手術相比,均有較佳的結果。(3)生活品質提升,許多研究指出,接受胸腔鏡手術的病人術後有較好的生活品質及行為能力,且恢復較快,住院天數也較少。

一般的胸腔鏡手術,外科醫生需要使用數個切口,包括一個三到五公分的小傷口提供器械進出及標本取出和幾個半至一公分的小切口,雖然使用多個切口提供不同的角度進行組織及氣管剝離,血管切割,但容易因傷到多個肋間間隙導致術後胸壁疼痛或感覺異常。隨著內鏡鏡器械的日新月異和手術技巧的精進,自2004年起開始有單孔胸腔就手術的報導,單孔胸腔鏡因為只有侵犯一個肋間,理論上可減少術後胸痛而成為該術式潛在優勢。根據Salati醫師報導,單孔胸腔鏡較於一般三切口的胸腔鏡手術,可產生較少術後疼痛和傷口附近感覺異常,Tamura醫師和Mier醫師使用視覺模擬疼痛量表(Visual analog pain scale)也發現單孔胸腔鏡可降低術後胸痛,並且有較高的病人滿意度。到了西元2011年,西班牙的Gonzalez Rivas醫師首先發表將單孔胸腔鏡手術應用於肺癌手術,目前國內亦有某些醫院(如台北榮總,和信醫院等)提供單孔胸腔鏡手術服務,提供肺癌手術病人更少,更小的傷口,進一步減輕術後疼痛,減少皮膚麻痛情形,以及更好的傷口美容結果。然而,單孔胸腔鏡手術仍有其限制,包括:(1)是否可在困難手術,如袖式肺葉切除,支氣管及血管重建和胸壁切除手術中應用,是否單孔胸腔鏡手術可在不違反腫瘤手術原則下在這些具有挑戰性的術式中常規應用仍尚待檢視。(2)單孔胸腔鏡肺癌切除手術後的長期追蹤資料仍缺乏,是否單孔胸腔鏡肺切除會影響腫瘤復發和癌症患者的生存期,是一個需要考慮的課題。(3)針對疼痛的臨床證據僅有零星研究報導單孔胸腔鏡可合併較少的術後胸痛,然而其長遠效果仍然不確定,且此優點需要大型臨床試驗驗證。

總而言之,由於電腦斷層影像進步及使用普及,肺癌病理分類的改版,以及胸腔鏡手術的進步,當前肺癌手術的方向朝著在不違反腫瘤手術的原則下,切除範圍以儘量保留正常肺組織,減少肺功能的喪失為原則;手術方式也朝向微創內視鏡手術,減少傷口數目。減小傷口大小,減少疼痛,加速術後復原為原則,畢竟早期肺癌的預後甚佳,手術治療必須以讓病人術後早日恢復正常社交生活為目標。


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