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談皮膚惡性黑色素瘤的手術治療

台北榮民總醫院 外科部 重建整形外科 陳梅君/彭成康醫師

「惡性黑色素瘤」是分泌黑色素的黑色素細胞惡性變化而來。絕大多數發生在皮膚,僅約3%發生在皮膚以外的地方,包括眼睛的葡萄膜、上消化道的黏膜、肛門或陰道。本篇文章主要簡介「皮膚惡性黑色素瘤」及其手術治療的方法。

皮膚惡性黑色素瘤約佔所有皮膚癌的5%,但卻是致死率最高的皮膚癌。目前已知罹患此癌症的風險因子包括:曝露在紫外線下、曾有過嚴重曬傷以致產生水泡或痛超過兩天、皮膚偏白且曬太陽後皮膚容易曬紅或產生雀斑、髮色或眼珠顏色偏淡、長期居住在高海拔或高緯度地區、家人或自己曾罹患過惡性黑色素瘤、身上有多發性黑色素型痣、以及特定基因突變導致黑色素細胞容易產生惡性變化。

其好發的位置隨著性別及種族而不同,高加索人種男性好發在軀幹處,也就是前胸及後背,而高加索人種女性則好發在背部及雙腿。東方人的惡性黑色素瘤則最常見於腳趾甲下,尤其是大腳趾,因此需特別注意腳趾甲處新發生的深色病灶。當發現身體任何一處地方的色素病灶(即使是從小就有的痣)產生以下變化時,就必需警覺到這可能是皮膚癌的表現:色素病灶的外觀不對稱、邊緣不規則、不呈圓形、顏色改變或不均勻、大小超過0.6公分、產生潰瘍或容易流血。當然良性的皮膚病灶也可能符合其中一兩項,可以找專業的皮膚科醫師或整形外科醫師做進一步的評估檢查。

懷疑惡性黑色素瘤的皮膚病灶,若病灶本身不大,且切除後傷口可以直接縫合不影響外觀或身體功能的話,建議接受「病灶切除性切片」,將病灶完全切除。如此可獲得完整的病灶組織分析,得知是否真有惡性變化,和現在黑色素瘤侵犯的深度是多少。惡性黑色素瘤侵犯皮膚的深度是影響癌症期別、手術方式、以及病人存活率最重要的因素,因此在診斷時知道侵犯深度是非常重要的。若是黑色素瘤生長的位置或大小不適合一開始直接切除,則可先接受「切開性切片」,將懷疑的病灶切除一部分,待確認是否為惡性腫瘤、以及腫瘤侵犯深度之後,再做後續的手術治療計畫。

一旦診斷罹患惡性黑色素瘤,因為其很可能往周圍皮膚、淋巴結或遠處器官轉移,整形外科醫師會依據病灶的位置、周邊是否有腫大的淋巴結,來安排接下來的檢查。身體檢查需查看病患病膚是否有其它懷疑惡性變化的色素性病灶或腫大的淋巴結。如果黑色素瘤生長在頭頸部,則需安排頭頸部電腦斷層,若是生長在腿部或下腹部,則需安排骨盆腔或腹部電腦斷層,以檢查是否有淋巴結轉移。若懷疑遠端器官轉移,則視病人的症狀做進一步的檢查,如全身正子掃描、骨骼掃描、或腦部磁振造影等。會影響預後的重要因子包括惡性黑色素瘤侵犯的深度、淋巴節轉移的程度、以及是否有轉移到身體其它器官,而這些因子也決定了治療的方向。

對於尚未轉移的惡性黑色素瘤,「手術切除」是最重要的治療方式,且有機會完全治癒此癌症。依據美國國家綜合癌症網路2015年指引之「切除手術的安全邊緣」建議,依據一開始切片所知道的癌症侵犯深度來決定。皮膚的分層可簡單分為表皮層、真皮層及皮下組織,當黑色素瘤僅侷限在表皮層時,稱為原位癌,此時手術需切除包含了黑色素瘤以及其邊緣往外再加0.5-1公分的範圍,之前切片留下的手術疤痕也是切除疤痕往外再加0.5-1公分的範圍。當侵犯深度已經到真皮層,但仍小於或等於1公厘時,則切除範圍為黑色素瘤及切片疤痕邊緣往外再加1公分以內的皮膚。深度在1.01-2公厘時,安全邊緣是邊緣往外加1-2公分,深度在2.01-4公厘時,安全邊緣是邊緣往外加2公分。當深度大於4公厘時,則切除邊緣往外加2公分以內的皮膚。手術時會請病理科醫師檢查切下來的皮膚標本邊緣,若邊緣仍有癌細胞,則需再往外切除更多的皮膚,以達到癌細胞完全切除。

而東方人最常見的趾甲下惡性黑色素瘤,因為趾甲下的皮膚很薄,且距離趾骨很近,癌細胞容易侵犯到骨頭,因此建議做截趾手術-切除腳趾背面皮膚及腳趾骨頭,僅保留腳趾腹側皮膚作為傷口縫合使用。因腳趾處的黑色素瘤容易被忽略,若是生長範圍在腳趾間或漫延至腳底、足背,則一樣依腫瘤侵犯的深度,切除安全邊緣以內的皮膚。

切除黑色素瘤後,皮膚會有數公分的缺損,通常無法直接縫合。此時重建傷口的方法一般來說有植皮手術或局部皮瓣手術兩種,各有其優缺點。植皮手術多半由大腿或是背部取符合傷口大小的薄層皮膚(包含表皮層及部分真皮層),再將其覆蓋並固定在切除黑色素瘤的傷口上。而大腿或背部取皮處因保留部分真皮層,所以仍有皮膚再生的能力,約2-3周後此處皮膚傷口會癒合,但會留下疤痕。而植皮處的傷口癒合後,也會留下一略為凹陷且顏色和周圍皮膚不同的區域,過一段時間後,凹陷及顏色不同的情形會改善,但仍無法和正常皮膚相同。而其優點在於能直接觀察切除黑色素瘤後的區域,病患也能自己觀察,若覺得有異狀,就能隨時回門診請醫師檢視是否有黑色瘤復發的情形。皮瓣手術則是將周圍正常的皮膚組織(包含表皮、真皮及皮下組織)一部分轉移至黑色素瘤切除的傷口,讓傷口能直接縫合,如此會延長傷口的範圍和長度,但傷口癒合後為長條線狀疤痕,皮膚不會有凹陷或質地顏色明顯不同的區域。若切除範圍在臉部則比較適合用皮瓣手術重建,才不會影響外觀。缺點是皮瓣覆蓋了切除黑色素瘤的區域,若是腫瘤復發,比較不容易早期發現。

「淋巴結手術」也是治療惡性黑色素瘤的要點之一。若惡性黑色素瘤仍侷限在原位癌,且檢查後並未發現腫大的淋巴結,則可以不施行淋巴結切除手術。但只要腫瘤侵犯至真皮層,就需進行程度不一的淋巴結切除手術。若檢查後未發現淋巴結腫大,則可施行「前哨淋巴結切除術」。身體的淋巴回流有一定的流向,就像從淡水出發的捷運,一直到北投站才有分支通往新北投站,然後再到民權西路站才會有下一個分支,接著就四通八達往不同方向前進。因此,只要在癌細胞沿著淋巴管前進時,在第一個分支前對第一個淋巴結(前哨淋巴結)進行切片,就可以判斷癌細胞是否已擴散至區域淋巴系統。

以長在腳趾的惡性黑色素瘤為例,下肢的淋巴回流會先聚集在鼠膝部淋巴結,此處含有許多的淋巴結,要如何知道哪一個才是前哨淋巴結,就需先在手術前數小時,於腫瘤、或是之前切片的疤痕周邊皮膚施打放射性同位素,淋巴結裡的巨噬細胞會吞噬同位素,使得同位素累積在淋巴結裡,手術中以伽馬射線探測器定位,即可得知前哨淋巴結的位置。也可以另外施打藍色染劑在預計切除的皮膚處,手術時即能找到呈藍色的淋巴結,可幫助淋巴結的定位。將前哨淋巴結切除後,請病理科醫師做冷凍切片檢查是否有黑色素瘤轉移。若前哨淋巴結沒有癌細胞,則可以保留鼠膝部其餘的淋巴結。前哨淋巴結切除術的好處是,可以保留大部分的淋巴結,避免淋巴結全切除後造成的淋巴回流不良、淋巴水腫等後遺症。但冷凍切片仍有其限制,無法百分之百判斷淋巴結是否有癌細胞轉移,因此若手術後正式的病理報告仍發現淋巴結有癌細胞,那就需要進行第二次手術切除剩餘的淋巴結。

若是惡性黑色素瘤已侵犯到真皮層或深度超過1公厘,且臨床檢查已發現有腫大的淋巴結、或行前哨淋巴結切除手術後發現前哨淋巴結已有癌細胞侵犯,則需施行「淋巴結全切除手術」。以下肢惡性黑色素瘤為例,即是施行「鼠膝部淋巴結全切除手術」;若在上肢,則是施行「腋下淋巴結全切除手術」。淋巴結全切除手術後,病患可能會有上肢、或下肢淋巴水腫的問題,造成手臂或腿部慢性浮腫、僵硬、靈活度降低,若淋巴水腫嚴重可能會產生皮膚潰瘍或反覆蜂窩性組織炎。

若手術前已經知道有遠處器官轉移,或是此惡性黑色素瘤的範圍太大、直接侵犯到重要器官而無法完全切除時,仍可嘗試切除原發性的皮膚病灶或切除已經潰瘍感染、容易流血的部分,以免因感染產生惡臭、無法癒合、一碰就流血的傷口,造成病患生活品質下降。

手術後,病患需每三到六個月回整形外科醫師門診檢查是否有復發。目前皮膚惡性黑色素瘤仍屬於預後相對不好的癌症之一,除了手術之外,病患可能也需要進一步的輔助治療,因此需整形外科醫師和腫瘤科醫師合作,以達到最好的治療效果。


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