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惡性腫瘤腦部轉移的放射治療

台北榮總腫瘤醫學部 賴宜君醫師

成人顱內腫瘤最常見的就是惡性腫瘤產生的腦部轉移(metastatic brain tumor),次之才是由原來腦部所產生的原發性的腦瘤(primary brain tumor)。所謂惡性腫瘤腦部轉移是指一群癌細胞由癌症的原發部位經由血液循環到達腦部破壞了腦部血管障蔽後,寄居在腦組織中間的腫瘤細胞。相反的,原發性的腦瘤則是指從腦部本身或腦部周圍的組織生長出來的惡性細胞。癌症患者中有20-40%的人會發生腦部轉移,而且其中約3/4的患者有多發性的腦部轉移(multiple brain metastases)。在台灣,最常產生腦部轉移的癌症是肺癌、乳癌和腸胃道癌症,但其實幾乎任何的癌症最終都可能轉移到腦部。醫療科技的日新月異,腦部轉移的發生率,並沒有因而減少,反而增加。這是因為許多化療藥物以及標靶藥物的進展,讓病患存活的時間比以往更長,更多病人活得夠久到有機會到腦部轉移;另一方面,因為醫療檢驗儀器更加靈敏,使得更多病人早期被檢驗出腦部轉移。因此,腦部轉移的治療更加受到重視。

腦部轉移的症狀
 在腦部轉移的初期,大部分是沒有任何症狀的。這時候病人大多是在定期的癌症追蹤檢查時意外發現的。在腦部轉移的病灶逐漸增大的時候,產生的臨床表現往往和轉移產生的位置有關係。
1.頭痛 是最常見的症狀,約40-50%的腦部轉移病人會有頭痛的症狀,這主要是因為顱內壓力增加(elevated intracranial pressure)。因此在頭痛之後,常伴隨了噁心嘔吐的症狀。大多發生在多發性腦部轉移(multiple brain metastases)的病患或者轉移病灶在後顱窩(posterior fossa)。典型的清晨間頭痛(early morning headache),睡到一半頭痛到醒來,其實並不常見,但是有這樣症狀的癌症病患要先懷疑可能是有腦部轉移。
2.局部性的神經學症狀 大約20-40%的病人會產生局部性的神經學症狀,這主要是因為腦部組織受到刺激或者破壞所造成。依照其破壞的神經所支配的功能而有不同表現。最常見的是半身癱瘓(hemiparesis),有些則是單側手腳麻木、走路步態不穩、視線模糊/複視、說話口齒不清辭不達意或者人、時、地搞不清楚等等,這類病人常常被以為是急性中風被帶到急診做處理,但經過檢查之後才證實是腦部轉移。
3.認知功能下降 這包括記性變差和心情或性格的改變,大約30-35%的病患會有這樣的症狀。但這時候也要懷疑是身體器官衰竭產生的代謝性腦病變(metabolic encephalopahty),這對認知功能的影響可能比腦部轉移還大。
4.癲癇發作 大約有10-20%的病人會產生首次的癲癇發作(newly onset seizure)。大多發生在小腦天幕之上的大腦區塊(supratentorial lesion)。

腦部轉移的治療方式
腦部轉移的治療,無非就是要幫助病人改善症狀進而增加生活品質。在某些病人身上,甚至可以幫助延長壽命。在決定治療的方式時,醫師會根據腦部轉移的病灶多寡、產生的位置以及該病患的年齡、體能狀況以及原發癌症的控制狀況來決定治療的方式。

在年輕、體能狀況許可、原發部位控制狀況良好的病患且腦部轉移的數目在一到三顆的病患,可以選擇:
1.開刀移除+全腦放射治療:特別是單一顆腦部轉移的病患,如果病灶所在位置是較表淺、手術過程較不會傷到重要組織的,例如腦幹等生命中樞,那麼開刀移除能夠提供最快的症狀緩解,並且還能增加局部的控制率。全腦放射線治療是利用高能量的光子射線,透過10-15不等次數治療整個腦部。接受開刀移除病灶的病人,術後加上全腦放射治療跟單做全腦放射治療的病人相比,在許多大型的文獻報告中證實了開刀移除再加全腦放射治療的方式能顯著地提高整體的存活率。因此在年紀、體能狀況許可、原發部位控制狀況良好的病患,其腦部轉移病灶只有單一顆且在能夠開刀移除的位置時,開刀加上全腦放射線治療是較佳的選擇。
2.立體定位放射線手術+/–全腦放射治療:立體定位放射線手術,其實是將高劑量的放射線,精準地集中在腦轉移的病灶上,透過單一次或少於五次的治療,將腫瘤盡可能消除。其實只是放射線治療的一種,整個過程不需要進開刀房、不需要開爐、不需要麻醉,但因為是高精準度、高劑量的放射治療,在不傷害周邊組織的情況下,能夠達到快速的症狀解除,效果近似於開刀,因此用放射線“手術”為之命名。在立體定位放射線治療之後是否要加上全腦放射線治療,一直是許多大型研究想要探討的。在2014年的大型數據分析中(meta-analysis),發現立體定位放射線手術之後加上全腦放射治療,可以將一年後發生腦轉移的機會減少53%,但整體存活率並不會改變。因此有些學者認為,每位醫師必須衡量全腦放射線治療可能帶來的神經學副作用跟腦部轉移的控制率,何者對於病人較為重要。2014年的美國放射科學會(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)也對此提出建議,認為接受立體定位放射線治療的病人也可以選擇密集的監測觀察,等到真的有腦部轉移復發的時候再執行全腦放射治療即可。

而年紀較大、體能狀況較差、原發部位控制不良或是多發性腦部轉移的病患,可採取以下方式治療:
1.全腦放射線治療:這類病人,全腦放射治療可以透過減少轉移病灶附近的水腫來緩解神經學症狀並且預防症狀再惡化。然而對於整體存活率的提升,目前並沒有明顯證據。有40-60%的病人接受全腦放射治療之後,在影像學上有明顯地進步;有25-40%的病人在神經學上有明顯地改善。
2.藥物治療:主要為類固醇的使用。有些體能狀況非常差的病人,也能夠單透過服用類固醇來暫時性的緩解症狀,但未經放射線治療,不久之後轉移病灶的惡化,類固醇也會無效。類固醇常常是跟全腦放射治療合併使用,一方面可以很快減緩腦部轉移產生的組織水腫,另一方面則可預防放射線治療引起腦部腫脹後產生的腦水腫等症狀。一般建議有明顯腦組織水腫的病患,在放射治療之前48小時開始服用類固醇,可避免因為放射線治療產生腦部腫脹而加劇了本來的腦組織壓迫。

腦部轉移的放射治療
放射線治療主要利用不同類型及不同能量的輻射線來治療癌症和其他病灶。輻射線的產生通常來自直線加速器或更早期的機型,如鈷六十。輻射線本身無色無味無臭,在治療的時候也不會感覺到疼痛,治療本身通常只有幾分鐘。在大多數情況下,是由高能量的X射線來治療腦部轉移。

在開始治療之前,放射腫瘤科醫師會希望依據病人的腦部,量身訂做一套專屬的治療計畫,因此會幫病人進行模擬定位取得一組病患的腦部影像。模擬定位影像的取得可以用X光或掃斷層掃描(CT scan)。除此之外,因為腦部容易因脖子稍微轉動產生位移,因此在模擬定位時還會幫病患製作一個塑膠網狀的面具來固定頭部以確保每次治療的再現性。在面具製作完成同時掃描完腦部的影像之後,放射腫瘤科醫師會開始進行放射治療計畫。這個過程包含腫瘤區塊的繪製並且指定劑量範圍,接著交由醫學物理師或劑量師設計角度計算劑量,這個過程是相當重要的,除了盡可能把劑量集中在要照射的目標(target)之外,還要同時避免附近器官,如眼睛及其他正常組織的照射。最後計畫完成之後,會由醫師確認劑量分布的完整度及安全性,醫師核准之後這組計畫將會傳輸到治療機器的地方,由放射技術人員執行醫師的治療計畫。一般而言,全腦部放射治療需要每天給予一次,星期一到星期五,一周五次。根據病人的狀況,給予的次數也會不同,一般為10-15次,因此整個療程為兩到三周。

腦部放射治療的副作用
所有醫療處置都可能產生副作用,放射線治療也不例外。放射線治療的產生的副作用分為急性跟慢性副作用。急性副作用是從治療開始到治療結束後三個月內產生;慢性副作用是從治療結束後半年才開始產生。

幾個常見的急性副作用包含
1.噁心嘔吐:在治療過程中,腦細胞受到放射線的照射產生了暫時性的水腫,導致腦壓的升高,產生了噁心嘔吐的症狀。另外,腫瘤局部的水腫也可能暫時性的加劇。因此合併使用類固醇可以緩解這樣的症狀,特別是本來已經有明顯的腦組織水腫的病患,最好在放射治療前48小時即開始服用。
2.疲倦:是放射治療常見的副作用,幾乎所有接受放射治療的病人都會感受到。一般在治療中期會開始感覺累並且會持續到治療療程結束後數周。
3.落髮及頭皮刺激:由於放射治療會照射到頭皮,毛囊受損之後,頭髮會開始掉,而新頭髮也暫時的生長不出來,因此在照射後一周至兩周,病患會開始有落髮的狀況,持續到治療療程結束後一至三個月頭髮會再生長回來,只是不一定會跟原來的髮量或髮質完全相同。頭皮的部分會有紅、癢不舒服等症狀。這時候可以塗抹一些油脂成分較低的(不油膩)的乳液來緩解症狀,並且要避免用指甲抓頭皮,以免抓出傷口或增加刺激。洗髮時,可用溫水輕輕清洗,洗髮精暫勿使用。在療程中到療程結束後一週,不要剃頭髮,以避免傷害頭皮。

常見的慢性副作用
1.聽力下降,容易產生中耳積水。
2.記憶力、思考能力變差以及學習力下降。
3.白內障、視力減退及視神經病變、內分泌異常和腦血管病變。


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