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治療惡性腫瘤之腦部轉移

台北榮民總醫院神經外科 吳昭慶醫師

林太太是一位59歲女性,5年前曾經罹患乳癌,經歷計畫性的手術、放射治療、以及化學治療後,果然成效良好,腫瘤似乎完全消失,這幾年一直過著相當愉快的生活。因為生病而乾脆從原本的教育工作退休,在先生的陪同下按照醫師建議治療,少了工作壓力後,還養成了運動的生活習慣,除了固定散步走路外,還經常找以前的同事外出到近郊爬爬小山,飲食也趨向清淡、少油鹽,兩個小孩大學畢業後也進入知名的大企業上班,先生近年來更是刻意減少工作量相陪伴,似乎一切都回到了生病前事事順利的人生。

然而最近一個多月以來,病人常常忘東忘西,早上講過的話到了下午自己也不記得,還不時會感到頭痛、疲倦,家人懷疑她是爬山太累以致罹患感冒,所以就囑她多休息,也不以為意,直到最近這一週,林先生發現她講話愈來愈不清楚,拿筷子的右手也變得不靈活,雖然可以走路但右腳似乎很遲鈍,反應也變得緩慢,若問她問題往往隔了十幾秒她才吱吱嗚嗚的回答,所以林先生就把她帶來我們醫院的急診室。急診室的醫師馬上安排注射顯影劑的腦部電腦斷層掃瞄,果然在左側大腦的額葉深部,接近基底核的附近區域發現ㄧ個約3.5cm的腫瘤,根據這個病人的疾病過去史,乳癌併發腦部轉移應該是當下最可能的診斷。

神經外科醫師為了要更仔細評估這個腫瘤的型態,以及排除其他更多顆比較小的轉移性腦瘤,以利於確立診斷並考量後續治療計畫,所以立即安排了腦部的磁振造影,這種磁振造影是目前最先進、臨床使用量最高的腦瘤診斷工具,ㄧ般超過5mm的腦瘤都可以磁振造影清楚的偵測出來。果不其然,在林太太的左腦中,這個直徑約略3.5cm的腫瘤已經造成週圍區域明顯的腦水腫,中線構造明顯偏移到右邊,且這些受到影響的區域離大腦的運動皮質區非常接近,是故病人的右邊肢體若是不靈活、感到無力、甚至頭腦不清、以及語言功能障礙等,也都是符合疾病的症狀。幸而這個磁振造影也僅僅發現這唯一的腦瘤,並沒有腦積水的病症,也沒有其他微小的腫瘤、腦膜侵犯、或是血管阻塞等異常。一系列的全身檢查也証實身體其他器官並沒有癌症轉移,包括肺部、肝臟、骨骼系統均無乳癌轉移,所以診斷應該是單一轉移性的腦瘤。

林太太接受了類固醇以及降腦壓的藥物注射後,講話以及右手的動作大幅改善,三天後我們替林太太安排了開顱手術,神經外科醫師在顯微鏡下小心翼翼的把大腦中天然的縫隙分開,妥善利用這個路徑把對正常腦組織的損壞減到最低,然後順利地把這個腦瘤完全切除,經過一晚在加護病房的觀察後,隔天她就回到普通病房,神經功能正常,講話與手腳活動也都恢復以往的伶俐。再休息幾天後,病理報告指出手術切下來的腫瘤正是惡性的腺癌,符合轉移性乳癌的特徵,且與她從前的乳癌細胞具有相同的接受體。於是我們打算替她安排後續的放射治療與標靶治療,經歷了開顱手術後約莫一週,頭皮傷口癒合良好,順利拆線,隨即開始進行腦部的放射治療,這是為了減少日後轉移性腦瘤復發的機率。放射治療順利結束後,在腫瘤科醫師的指示下病人繼續進行標靶治療,並定期追蹤腦部的神經功能。至今三年多,一切狀況良好,沒有其他腫瘤復發或轉移的徵象,上個月林太太的兒子結婚,她還特地穿上新添購的套裝參加婚禮,看起來精神飽滿。

以上敘述的故事為真人真事改編,病友抗癌的經過相當鼓舞人心,故事的敘述中清楚描繪出「惡性腫瘤之腦部轉移」在治療上的幾個關鍵因素,雖然林太太的疾病確實屬於嚴重的後期癌症(併發腦部轉移的癌症均為晚期),但她具有幾項特質,讓治療癌症的醫師在治療前就可以預期她會有較佳的療效,這也反映在她的治療成果,茲分別敘述如下:
1.較高的Karnofsky 氏體能表現狀態分數
2.年齡小於60歲
3.僅腦部有轉移性腫瘤 (身體其他系統器官尚無轉移)
4.原發的癌症治療完整,原發部位並無殘留癌細胞
5.原發的癌症初診斷時間已經超過一年以上
6.腦部轉移腫瘤的數目僅單一個 (愈少愈好)
7.女性

這些轉移性腦瘤通常不易早期診斷,往往是造成神經功能障礙後才發現,所幸腦部磁振造影技術的普及,有效加速這些腫瘤的確診。唯這類腫瘤本身並沒有特效藥物可使用,通常會先使用類固醇控制神經症狀,例如前述病人使用後語言功能以及手腳活動均顯著改善。類固醇注射對於這類轉移性腦瘤早被證實能有效消腫,並延長存活期,但更重要的是針對腫瘤進行如手術或放射治療。

臨床實務上,家屬最常面對的難題之一就是應不應該選擇開顱手術?畢竟腦部手術還是存在些許風險,儘管醫療科技日新月異,目前神經外科仍然無法保證腦部手術百分之百絕對安全,但對於單一腦部轉移性腫瘤,尤其是手術路徑方便可及者,我們通常會建議以開顱手術作腫瘤切除,術後再輔以全腦放射治療,被證明可以減低腦腫瘤復發的機率。
因為成功的手術切除可以直接解決神經壓迫的症狀,再藉由輔助放射治療延長病人的存活期,惟仍必須考量整體的健康狀況以及神經功能障礙的嚴重度。對於一些位置處於比較深部的轉移性腦瘤,或是手術風險相對較高的病人,另外一項選擇為立體定位放射手術,這類治療雖名為手術,其實並沒有真正開刀,而是ㄧ種精密的放射治療(例如加碼機放射手術Gamma Knife Radiosurgery),這種治療對於轉移性腦瘤也有相當好的成效。但相對於單一腦部轉移性腫瘤,醫界對於多發性的腦部轉移性腫瘤治療成果較差,尤其是散發型、無法藉由手術徹底切除乾淨的多顆腦轉移腫瘤,目前主要的治療策略還是以放射治療為主,但這些病人的存活期通常也比較短。

總結而論,這些癌症轉移到腦部的病人幾乎都是屬於晚期癌症,神經功能障礙會因被影響到的腦部區域不同而有差異,存活期間的長短則與病人本身的癌症控制程度相關,治療的成效則依據腫瘤大小、影響神經功能、原發疾病治療的程度、以及施予不同的治療策略而可能大不相同,沒有一種治療方法可以完全治癒惡性腫瘤之腦部轉移,但合適的治療往往不但能延長病人的生命,更能維持高度的生活品質。成功的治療必須仰賴病人及家屬配合,最重要的還包含腫瘤治療團隊(包含腫瘤科、神經外科、放射治療科、以及原發癌症之專科)通力合作,充分溝通,針對每一位病人的嚴重程度以及治療目標,設法找出最適切的治療方向,往往必須綜合數種技術相輔相成(例如前述故事中的病人,結合手術、放射治療、以及化學治療),以期能保持病人最佳的生活品質,且達到最長的存活期,這是現代癌症治療的準則。


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