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惡性腦瘤的放射治療

高雄榮民總醫院放射腫瘤科 陳建勳醫師

顱內腫瘤非常多樣化,由於顱內組織除了腦以外還有腦膜、腦下垂體、顱骨,甚至胚胎留下的組織,因此這些細胞所形成之腫瘤的表現、病程、預後也相當歧異。顱內腫瘤的發生率並不高,以成人來說,在美國的發生率每十萬人約二十例,孩童的發生率更低,每十萬人約五例,不過腦瘤是孩童第二常見的腫瘤。而台灣腦瘤發生率每十萬人約六例,佔惡性腫瘤的0.75%,排名約在十八。成人的顱內腫瘤最常見的是腦膜瘤,惡性腦瘤只占約三分之一;而孩童的腦瘤則惡性率約三分之二。顱內除了原發性的腫瘤外,也是其他癌症常見的轉移部位,約有百分之十五的癌症病患會發生腦轉移。

由於腦瘤常會造成嚴重的失能症狀,如肢體無力、失語症、意識改變等,因此積極治療更顯重要。雖然手術是原發性腦瘤的主要治療,但放射治療或合併化學治療對提高治癒率也非常重要。以下針對不同腦瘤,介紹放射治療的角色。

多形性膠質母細胞瘤 (Glioblastoma multiforme)
這是種最常見的惡性腦瘤,病情進展迅速,預後不佳。雖然手術儘量切除仍是治療的核心,術後的放射與化學治療可提高存活率。過去曾經使用全腦照射60Gy做為術後治療,且發現改善存活率,但後來發現局部的放射治療(原腫瘤範圍加上適當的界邊)不但效果相當且可減少其他腦部的照射。至於改變放射治療頻次、使用放射增感藥物或是使用近接治療、立體放射治療增加局部劑量都沒有增加存活率。自從發現合併化學藥帝盟多(Temozolomide)治療提高中值存活率至十五個月,因此目前術後建議合併帝盟多與局部放射治療60Gy/30Fx,之後再加上帝盟多的輔助化療。對於年紀大於七十歲或身體狀況不佳且腫瘤MGMT (O6-methylguanine-DNA methyltransferase) 啟動子甲基化陰性者,可考慮僅施予放射治療,甚至用低分次的放射治療;而有MGMT啟動子甲基化陽性者,可考慮僅使用學治療。

分化不良膠質細胞瘤 (Anaplatic glioma)
這類腦瘤次多,包含分化不良星狀細胞瘤、分化不良寡枝星狀細胞瘤與分化不良寡枝膠質細胞瘤等等。一般而言,手術盡量切除仍是分化不良星狀細胞瘤的主要治療,而加上術後放射治療60Gy可增加一倍的中值存活率。在一些臨床試驗比較術後化學治療如PCV(procarbazine, lomustine, and vincristine)或帝盟多與術後放射治療,發現兩者的存活率差不多,不過目前追蹤時間不夠長,尚不能作為結論。至於合併化學與放射治療的效果,有的結果可增加存活期,有的則否。如果腫瘤無IDH(isocitrate dehydrogenase)1/2突變且有MGMT啟動子甲基化陽性,加上化學治療可能會有較佳的結果。至於分化不良寡枝膠質細胞瘤或星狀細胞瘤,手術切除的徹底與否是預後的重要因子,而術後放射治療54-60Gy是標準的輔助治療。如果腫瘤有染色體1p/19q co-deletion,兩個大型試驗顯示在放射治療前或後加上化學治療PCV對存活有幫助。目前對於無染色體1p/19q co-deletion的分化不良膠質細胞瘤正進行合併術後放射與帝盟多的治療,也許未來會依腫瘤的特性給予不同的治療。

低階膠質細胞瘤 (Low grade glioma)
這類的腦瘤生長較為緩慢,有較長的病史,而且有些會轉成較惡性的上述兩類腦瘤。由於生長較緩慢,在治療上會有些斟酌之處。一般而言,如果腫瘤大且有明顯神經學症狀,應立即接受手術切除。若腫瘤小且無明顯症狀,有人主張延遲手術暫時觀察,不過尚無定論。至於適當的術後放射治療時間也是不確定,相較於延遲放療,試驗顯示立即術後放療並無更佳的存活率,也無法減少轉變為更惡性的機會,僅可以延後病情惡化的時間,因此如果有以下危險因子如年齡超過四十歲、生活體能狀態差(KPS小於70)、星狀細胞、腫瘤大於6公分、腫瘤超過中線、術前有明顯神經症狀、無染色體1p/19q co-deletion、無IDH1/2基因突變、手術無法完全切除、MIB-1 index腫瘤增殖指標高過3%等,應考慮及早給予放射治療。在劑量上一般給予45-54Gy。更高的劑量、使用高分次放射治療或立體定位放射治療並無增加存活率。最近有試驗顯示放療後加上6次的PCV化學治療可增加存活率,不過尚未有進一步分析看是否怎樣特性的病患可以增加較多好處。目前也有試驗在檢視合併放射治療與帝盟多的效果。至於化學治療是否可取代放射治療,目前有些試驗初步報告顯示寡枝膠質細胞瘤若有染色體1p/19q co-deletion對化學治療較為敏感,可以達到與放療相同效果,不過仍需長時間觀察。

原發性中樞神經淋巴癌 (Primary CNS lymphoma)
這是一種較不常見但特別的結外惡性淋巴瘤,長於腦、脊髓、眼或軟腦膜,由於免疫不全的人口增加,也使得其發生率增加。

中樞神經淋巴癌的治療以化學治療為主,而化療後放射治療可以提高治療的反應率。過去曾使用較高劑量的全腦照射,甚至加強腫瘤部位,但後來的試驗證明較低劑量的放射治療仍有相當的效果,及較低的神經的副作用,因此對於化療後腫瘤若已完全消失,則給予全腦照射24-36Gy。當然也有人主張更少的劑量,甚至等到復發再施與放射治療。至於仍有殘存則需再加強照射腫瘤至45Gy。由於化療後放射治療對於年長的患者會有較高的神經副作用,因此超過六十歲的患者僅給予化學治療而已。至於不適合接受化學治療者,則可給予全腦照射。

髓母細胞瘤 (Medulloblastoma)
這是孩童最常見的腦瘤,主要發生於小腦,由於常常壓迫到第四腦室,因此造成阻塞性水腦引發顱內壓力增高。雖然手術摘除仍是其最主要的治療,但髓母細胞瘤常合併腦脊髓液散佈,因此術後的輔助治療非常重要。輔助治療依風險有所不同:
  1. 如果為小於三歲,因為放射治療對這個族群會造成較嚴重的神經傷害,一般會使用化學治療來延遲放射治療開始的時間。
  2. 對於三歲以上一般風險的患者(腫瘤完全或接近完全切除且無腦脊髓散佈狀況),先給予整個腦脊髓循環照射23.4Gy,再加強後腦窩至55.8Gy,並合併每週化學治療,之後再給予輔助化學治療。為了希望減少神經傷害,目前對於小於七歲的患者正進行嘗試將腦脊髓照射降至18Gy且僅加強原腫瘤區域的試驗。除此之外,也有運用質子放射治療的特性來減少對孩童內臟器官的影響,不過尚需長期追蹤來看其效果。
  3. 對於三歲以上高風險的患者(術後有殘存腫瘤亦或有腦脊髓散佈狀況),先給予整個腦脊髓循環照射36-39.6Gy,再加強後腦窩至55.8Gy,並合併每週化學治療,之後再給予輔助化學治療,甚至使用高劑量化療合併自體血液細胞移植來提高治癒率。
  4. 由於成人的個案少,因此治療原則上一般比照孩童。

室館膜瘤(Ependymoma)
這是一種特別的膠質細胞腫瘤,來自室管內膜,常長於後腦窩,主要也是孩童的腦瘤。主要的治療方式是手術切除後加上輔助放射治療54Gy於原腫瘤區域。由於腫瘤的位置在腦室附近,會有腦脊髓液散佈的機會,過去曾經預防性照射腦脊髓腔,但並無法增加存活率,加上主要復發部位仍是原腫瘤附近,因此除非已擴散至腦脊髓腔,治療範圍僅需包含原腫瘤區域。若有殘存腫瘤則須更高劑量。若僅能部分切除的腫瘤,可以嘗試化學治療後做二次手術加上放射治療。雖然無太多試驗證實,對於三歲以下的孩童仍可考慮先使用化學治療來延後放射治療的時間。 

非典型或惡性腦膜瘤(atypical or malignant meningioma)
雖然腦膜瘤多半為良性腫瘤,不過惡性腦膜瘤有些惡性的特徵與行為,容易局部侵犯,即使完全切除,仍有很高的復發率,一般建議給予術後放射治療54-60Gy以降低復發率。至於非典型腦膜瘤的復發率,介在良性與惡性之間,對於無法切除乾淨的腫瘤須給予放射治療,但對於完全切除者則有爭議,不過有些回溯性研究支持術後應加上放療以增加局部控制率,目前已有前瞻性試驗進行中。而對於良性腦膜瘤,放射治療僅用於無法手術或無法切除乾淨的腫瘤,若使用順行或強度調控治療,劑量約45-54Gy,若利用立體定位放射手術,則一次給予12-14Gy。
 
現在的癌症都是透過多科的合併治療來提高治癒率,所以放射治療是不可或缺的一環。由於腦瘤發生的年齡多半在孩童及老年,因此治療上有許多不同的考量。隨著放射治療的進步、化學治療的進展與對腫瘤分子與基因的認識,未來的治療應該會更個別性,以達到最佳的治療效果。


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