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淺談惡性腦瘤的手術治療

林口長庚醫院神經外科 陳品元醫師

癌症,高居十大死因之首,惡性腦瘤也是其中之一。惡性腦瘤可分為原發性(primary)和轉移來的(metastasis)。原發性惡性腦瘤的發生率,約十萬分之3.5,其中以膠質瘤(glioma)居多,根據衛福部的統計,原發性惡性腦瘤的死亡率排名在所有癌症中,男性為第13位、女性為第11位。至於轉移的腦瘤, 隨著其他癌症治療進步,病人存活越久,轉移到腦部就有增加的趨勢,其中又以肺癌,乳癌轉移最為常見。

腦瘤的成因,目前仍然未明,症狀在初期也不明顯,一旦發現,常常就有一定大小,因此,手術是惡性腦瘤治療最重要的一步,也是治療的第一步。手術的目的,最重要的就是建立診斷,以及切除腫瘤以減緩壓迫及控制疾病。手術後,再配合放射線治療,化學治療甚至是標靶藥物治療,控制疾病的效果就更加良好。目前大眾對於腦瘤相關治療仍有許多疑問,本文以民眾常問的問題為依據,提供現行惡性腦瘤之手術治療相關說明。

什麼是腦部切片手術
腦瘤手術大體可分為切片手術及開顱手術兩種。由於腦瘤有分良惡性,原發或轉移,後續的治療大不相同。因此,正確的診斷十分重要。在某些情況下,若病灶是在影像上的判定有疑慮;病灶的位置位於腦部深處,開顱手術風險極高;或是病患有其他疾病,身體狀況無法承受長時間麻醉,可以用切片手術,先取一小塊組織送病理化驗。

切片手術最常使用的方式是立體定位切片手術。首先,將立體定位頭架置於病患頭上,接著利用電腦斷層或核磁造影計算方位,然後在頭骨上鑽一小洞以便置入切片針。病患可視情況接受局部麻醉或是全身麻醉。若病灶位於腦室中或腦室旁,則可利用腦內鏡輔助取樣。切片手術相對侵入性小,風險小,但只能建立診斷,無法移除腫瘤,達到減壓的治療效果,所以如果腫瘤有一定大小,有壓迫神經,開顱手術仍是最有效的治療方式。

開顱手術的傷口的大小
由於腦由頭骨保護,要移除病灶,一定要打開頭骨,故稱開顱手術。 理論上,開顱範圍可以越小越好,甚至用十元硬幣大小的“匙孔”手術即可。但惡性腦瘤發現時多半已有一定體積,或者不是位於腦的表面,需要一些空間才能清楚看到邊界;有時則是需要露出正常腦部,進行術中神經功能監測;所以針對惡性腦瘤的手術治療,多半還是要打開適當大小的頭骨,以利手術的進行。目前此步驟都使用高速氣鋸,十分安全;移除腫瘤後一般也會用細的小骨釘骨板將骨片蓋回去,維持良好的外形。

手術中如何知道腫瘤的正確位置
隨著科技的進步,對於病灶的位置,以及與正常神經束的相對關係,目前可以用術前的核磁共振影像,清楚地描繪出。但如何在開刀時對應到病人腦中,就要靠導航系統。就像車用的全球衛星定位系統一樣,開顱手術時會先將術前影像上傳至導航系統中,並與病患頭架上的參考定位裝置進行註冊,如此病灶與正常腦組織的位置就可與影像連結,讓醫師知道手術的真正方位。由於腦部手術極為精密,目前導航系統已可以與顯微鏡以及手術器械連動,讓醫師直接在顯微鏡下就可以知道方向,越來越方便。另外,愈來愈多的術中影像系統,如術中超音波,術中電腦斷層,甚至是術中核磁共振,都可以提供及時地校正,讓導航系統更精準。

由於惡性膠質瘤與正常腦組織的邊界常不易區分,就連在顯微鏡下也是,近年來,五胺基酮戊酸(5-Aminolevulinic Acid; 5-ALA) 被利用於癌細胞的螢光標定 。5-ALA 是一種自然的血鐵前驅物質,在術前病患服用後,癌細胞會將其代謝成具有光感應性的原紫質環 IX(Protoporphyrin IX; PPIX)。PPIX 就會在特殊波長的藍光激發下,發出紅色螢光。如此一來,醫師就可清楚分辨發光的腫瘤與不發光的腦組織,從而提高腫瘤的切除率,提升病人的存活率。對於第三,四級的惡性膠質瘤,它的鑑別率最高。

如何避免傷到運動功能
四肢的活動能力是病患最基本要保留的功能。因此對於生長於運動區中或附近的腫瘤,運用導航知道位置後,還可以使用術中神經誘發電位監測,進一步確認病灶與運動,感覺皮質的相關位置。若在適當的麻醉狀況下,神經誘發電位監測甚至可以區分上、下肢及臉的分區部位,用犧牲最少的神經功能,達到最大的病灶切除率,以確保術後病人擁有較佳的生活品質。

如何保存講話能力
對於語言功能的保存就沒那麼簡單。語言功能十分複雜,由腦部許多區域掌控,每個人又都有差異性,在術前功能性核磁共振中會有多處同時有信號,因此很難運用導航定位出真正的語言區。而一般開顱手術需插管麻醉, 病患無法開口講話。所以,要測出真正掌管語言的區域,就一定要病人在清醒的狀況下,一邊測試一邊進行手術,才能夠避開語言區而盡量切除病灶。

什麼是清醒開顱術
目前常在使用的方式,其實是開顱手術中進行清醒測試,採用麻醉-甦醒-麻醉的三階段方式。手術開始前,病人會先接受靜脈麻醉入睡,帶氧氣面罩而不插管。待打開頭骨腦膜後,才讓患者醒過來。此時醫師會一邊使用極小的雙極電流器刺激腦的表面,一邊請病患朗誦數字或回答問題。若偵測到掌控語言的區域,病患的說話的能力會暫時受到抑制, 在接下來的切除手術,醫師就可以避開這個區域 。當確定手術已離開危險部位後,麻醉醫師會再讓病人入睡,以避免縫合傷口時的不適。手術一開始就在點滴中加入強效止痛劑,在頭皮上固定處,傷口處及腦膜上也會給與局部麻藥止痛,所以每次當病人醒過來時,都覺得頭部的不適還比不上有尿管的不舒服。由於麻醉藥量少,病患術後也可較快恢復意識。

開顱手術的成功率
開顱手術一般仍被視為重大手術,可能發生的合併症在上述醫學科技的進步下,已將機率降至約5到10%。例如,神經功能障礙要靠精準的導航系統以及術中神經功能監測避免;腦部出血要靠術中良好的雙電極電燒止血及各種止血材料輔助。腦水腫,術後癲癇,壓力性潰瘍,傷口及其他器官感染則會使用藥物預防及治療。當然,每個病患的年紀, 慢性病尤其是糖尿病,以及其他的體質因素都還是會影響手術的風險。因此,術前一定要將相關病史,用藥狀況告訴醫師,以便充分討論。

開顱手術可以併用化療嗎
對於高惡性度的膠質瘤,尤其是復發的時候,一種局部的化療藥物晶片,卡莫司汀(carmustine)植入膜劑,也是可以考慮的輔助選擇。它的使用方式,是在腫瘤移除後,將8 片藥錠平貼於空腔的內緣,使化療藥物緩慢釋放,以抑制腫瘤生長。要注意的是,病患術後腦水腫的發生率會比較高,以及若腦膜密合不佳,容易有傷口癒合不良的可能。

轉移性腦瘤之手術治療
手術是治療原發性惡性腦瘤的核心;而在治療轉移性惡性腦瘤就要考慮比較多,除需要顧及到原發癌症的控制情形外,也需要考量腦部轉移點的多寡。一般而言,若原發癌症控制良好;轉移性腦瘤小於3處,或是有一處大於三公分,有明顯壓迫神經,腦壓升高症狀時,開顱手術就是積極治療的重要選項。

結論
惡性腦瘤是一重大疾病,要治癒的確不容易,但就像其他慢性疾病,如高血壓,糖尿病,定期服藥的治療目標實際上不是治好它,而是獲得長期控制。手術治療是惡性腦瘤治療的最重要步驟,隨著科技的進步,除能更精準切除腫瘤,增進病人的存活率,對於神經功能的保存已更確實,進而能改善病患的生活品質。 


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