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常見的腦部惡性腫瘤簡介

三軍總醫院神經外科部 馬辛一部主任

這是一篇為了普羅大眾、一般庶民,也就是「非專業的神經腫瘤科或基礎研究學者」所寫的文章。重點在嘗試用淺顯易懂的文字來介紹這個令人沮喪、無助且又充滿了希望的疾病。全篇不強調統計數字及分子生物學及基因標靶等醫學專有名詞而使用非專業的文字來描述惡性腦瘤概念上的問題,讓一般庶民大眾了解這個死亡率很高的癌症,不要畏懼而能戰勝惡性腦瘤。

惡性腦瘤是一個生長在腦部(即中樞神經系統)、結構複雜的、浸潤型的(也就是像榕樹根向四面八方延伸蔓延生長一般),而且和正常的腦組織之間沒有明確清楚的界限區分的;且內部組織肉肉湯湯水水,外觀非常多樣化的一個腫瘤。約佔所有原發自於腦組織的腫瘤的一半、而且多半不是發生在青年人就是在中老年人。這種惡性腫瘤(腦瘤)絕大多數都生長在顱內腔,幾乎或很少會轉移到顱內腔以外的肝、腎、肺及消化系統等器官(這和其他的癌症大異其趣)。但有很高的比例,這種惡性腫瘤會沿著腦內的白質纖維而跑到同側或另外一側的腦組織中。因著胚胎發育來源的不同而分別有來自於星狀細胞改變而來,也有自寡樹突神經膠質瘤細胞而來,但進展到所謂第四級後(也就是醫學專有名詞上指的多型性神經膠質瘤;GBM)也沒什麼太大的差別,只是生長迅速、進展活躍,病人存活時期都不長。惡性腦瘤產生的原因目前在臨床上仍無明確的病因,可能是好幾個因素一起作用而引起。科學界認為由於化學、物理、或分子生物學中一些基因發生突變 (gene mutations) 是主要原因,與一般癌症的起因完全相同。有一些少見之遺傳性疾病病患,有較高惡性之腦瘤發生率。

以流行病學研究上的「台灣癌症登錄」的來說 (國民健康署每年出版的癌症登錄資料) ,惡性腦瘤的發生率及死亡率不在十大癌症死因之內,且好發之機率比一些列管之罕見疾病還要少,但死亡率卻名列前茅。這表示雖然每年新病人不多(每2300萬人口有600多人),但超過2/3皆往生。不論多努力治療,其一年存活率也不到三分之一,而且發生殘障、失能、甚至腦殘、植物人之機會也很大。

人類的腦部是一個分工精細且在功能上環環相扣、迴迴相連的脆弱組織,沒有一塊部位是多餘的、不重要的、沒有功能的,舉例來說:只要運動區附近有了腫瘤生長,病人一定發生對側肢體無力(癱瘓或偏癱);視覺區附近或腦下垂體附近長了腫瘤,就一定會影響到視力、視野;額部長了腫瘤就一定會影響到病患的脾氣、個性及人格特質,這也就是藉由詳實的神經學檢查可以「定位」(localized)腦腫瘤所在地的原因。

惡性腦瘤的症狀依其在大腦內的位置及大小而定。且惡性腦瘤症狀的產生與鄰近腦組織受壓迫的輕重嚴重度有關。因為顱骨腔為一堅硬的有限空間,當惡性腦瘤發生在顱腔內時,會因壓迫腦組織或浸潤腦組織而產生局部症狀。大腦的惡性腦瘤依其生長的部位可能會造成肢體無力、視覺異常、偏癱、抽搐等;而腦組織受到惡性腦瘤的刺激而產生不正常的放電則會發生癲癇症;另外腦下垂體或下視丘部位腫瘤可發生內分泌異常症狀。因為惡性腦瘤及其周圍的水腫會造成顱內壓昇高,導致噁心、嘔吐、頭痛等症狀。小腦的惡性腦瘤易造成運動與平衡功能受損,導致運動失調或步態不穩。若惡性腦瘤影響到腦脊髓液的流通,則易造成水腦症。部份良性腦瘤因生長緩慢,早期往往沒有症狀,等腫瘤增大後才產生症狀,但有些聽神經瘤在腫瘤很小即有神經症狀,如耳鳴或聽力障礙等。腦瘤常發生的症狀包括:頭痛、噁心、嘔吐、肢體無力或感覺障礙、內分泌異常症狀(如泌乳症、尿崩症、月經失調、肢端肥大、庫欣氏症候群等) 、抽搐 (癲癇) 、視力障礙或眼球運動異常、耳鳴或聽力障礙、意識、記憶力、說話能力障礙或人格變化或運動失調或步態不穩等等。可以說是「千奇百怪」「無奇不有」。

但精確的定位及診斷則需依賴放射影像學上之檢查證據,比如電腦斷層(CT scan)、磁振攝影(MRI)甚至核子醫學上的正子攝影(PET)。其中主要是要檢查看看腦部有沒有因為長了腦瘤而造成腦水腫(Brain edema)或出血或因為長了腫瘤而影響到腦脊髓液流通所致的水腦(Hydrocephalus),這個時候使用電腦斷層這個工具去做檢查,是又快又好;但若要研判腦瘤本身的問題,則非磁振攝影(MRI)不行(其中也包含了MRA、MRV、MRS、fMRI、DTI、DWI、ADC等等),甚至還要加打顯影劑才可以看得更清楚。若需了解惡性腦瘤內部代謝上的問題,有時尚需做正子攝影才夠。

惡性腦瘤治療方式的決定非常複雜,取決於許多不同的因素,包括惡性腫瘤之病人年紀、身體狀況、病理型態、位置、大小等等。治療之方法及順序亦因小孩及大人有所不同,應依各人不同之需求設計治療計劃。

腦瘤的治療方法包括手術切除、放射治療及化學治療,視病人的情況,需經多科專家之討論,以決定治療方式。參與治療的專家包含神經外科、放射診斷、放射腫瘤、內科腫瘤等專科醫師,病人也有可能需要復健治療或內分泌治療。還有護理師、營養師和社工人員也常需參與照護。

現在影像醫學進步神速,甚至在手術前也可以做3D立體定位或導航之設定,不但可以在三度空間中精密的刻畫出腦瘤之位置(包含形狀、直徑、體積大小及精確的位置),若在加上導航定位系統則更可以在手術中(腦瘤的手術在概念上一定是微創的,且必需使用專用的手術用顯微鏡),在放大10至20倍的影像下切除腦腫瘤。也就是說,現代的腦瘤手術切除過程中必須在手術前建立好精確的3D導航設定,再配合一些特殊設計的工具(比如手術用顯微鏡及一些手術工具及器械),才能在較安全的情況下進行該項高難度、高風險之手術。甚至在手術過程中還會應用上一種特殊的螢光染劑(先經過靜脈注射後,再透過手術用顯微鏡的特殊模組,在特定波長的紫外線照射下,惡性腫瘤的組織可以放出朱紅色的螢光),這樣就可以把殘存的惡性腦瘤組織及細胞做更徹底的清除。

現今顯微鏡的器械及切除腫瘤之工具皆日新月異,所以在廿一世紀的現在,「腦瘤切除」這項高危險、高難度的手術,已較過去十幾年進步許多,而且手術及麻醉的風險亦降低了。在接受治療時,部分病人可能需接受類固醇或其他降腦壓藥物治療水腫,或抗癲癇藥物以控制癲癇發作甚至低體溫治療。若水腦情形出現,必要時可進行腦脊髓液引流術,以一條細管連接腦室,將過多的腦脊髓液引流到腹腔或體外。以現今惡性腫瘤之治療方法,手術(開刀)仍是佔有首席之地。有些手術指的是開顱術(也就是將頭顱骨鋸開,再切除腦瘤),也有以鑽顱術(在頭顱骨上鑽一個小洞,再以細針等精細工具取出具代表性之腦瘤標本)。正確而有代表性的腦瘤標本在中樞神經系統中所生長的腦瘤,在治療方向上非常重要,甚至可以說是最關鍵的一項指標。受過專業訓練的神經病理學家就依據這些珍貴的標本來做病理診斷,包括一般染色、免疫染色、分子生物學中之各種分子標靶,甚至基因的微陣列分析等,務必找到最正確的分類及分子特色做為後續化療、放射治療等治療之基礎。在中樞神經系統腫瘤中,可以說沒有正確的病理診斷就沒有正確的治療,甚至無法判斷預後,這點非常重要。而取得的標本是否正確而具代表性,則是神經外科專科醫師無可規避的重大責任。如果所採樣的標本位置不正確,則絕對是個悲劇。

在建立了正確的診斷後,則須依病理結果進行化療及放療,目前國際上有實証醫學證據的資料,可以用在惡性腦瘤化療上的藥物只有三個,一個是BCNU貼片(是在腦瘤手術後直接貼在腫瘤空腔內之貼片),一個是帝盟多口服藥(Temazolomide),另一個是癌思停(Bevacitzumab;Avastin)這些藥物的使用已經大幅提高了惡性腦瘤的總存活率(overall survival rate)及復發率(progression free survival rate),但是這些藥物的使用方式及劑量則必須由專業的神經腫瘤專科醫師來執行,否則會未蒙其利而先受其害。

放射治療也是一項治療惡性腦瘤的利器,目前以使用IMRT技術的高能量射線、線性加速器來照射惡性腦瘤本身及其浸潤區為主流,立體定位放射手術(包括電腦刀及伽馬刀)則因為惡性腦瘤之界線不明顯(因為屬於浸潤性之病灶),無法明確標示出正常腦組織及惡性腦瘤組織之界線而在使用上有其限制。而以服用化學藥物之同時,再加上放射治療(即所謂的CCRT方式)已成為惡性腫瘤治療之標準(Guideline)。至於何時須使用CCRT或單獨使用殺死惡性腦瘤細胞之帝盟多(Temozolomide)或單獨使用抑制惡性腫瘤細胞生長之癌思停(Bevacitzumab)則需由專業的神經腫瘤醫師加以判斷,但不論採用何種方式,其總存活時間及疾病不復發時間皆已較10年前大幅提升,所以接受正規的治療方式對於惡性腦瘤之控制及治療都是大有幫助的。

近年美國FDA通過了一項以電磁場方式讓惡性腦瘤細胞無法複製、分裂、增生而被消滅之裝置(TTF),目前也已逐步進入到臨床上使用。另外有所謂的免疫療法、基因治療也都在國內外學者的努力下逐步發展,相信在可預見的未來,惡性腦瘤的治療必將達到一個新的境界。

任何的癌症在治療上都有一個鐵律,就是「早期發現,早期治療」,在惡性腦瘤之診斷亦如是,但是困難許多,因為藉著臨床症狀及神經學檢查,要及早發現惡性腦瘤極為不易,多半需依賴影像學檢查。但在臨床實務上,包括電腦斷層及磁振攝影之檢查也不是非常方便及迅速,所以必須依賴有經驗之神經科、神經外科,甚至精神科專科醫師做專業判斷,才不會杞人憂天或耽誤病情。

腦瘤不論是良性或惡性,經手術、放射或化學藥物治療後,病患均需要定期追蹤檢查,以確定惡性腦瘤有沒有局部復發或是在腦內其他地方再復發之可能性。一般而言,病患在治療後前三個月,應至少每月門診追蹤一次,並在這三個月期間內,安排影像或必要之檢查,以確立治療的預後效果,或此期間需開始接受積極的復健治療,以免延誤康復。部分病患如需服用抗癲癇藥物,更需定期每月門診追蹤。在治療三個月後,視腦瘤的種類不同與病患神經症狀的表現,醫師會設定追蹤時間,通常在穩定情況之下可兩個月回診一次,直到一年時間,此期間醫師也會安排影像或必要之檢查。在治療期滿一年後,病患如情況穩定下,可三到四個月回診一次,每半年再安排影像或必要之檢查等。如此,在兩年後,可視病患腦瘤性質、臨床表現,把追蹤間隔延長至五到六個月,直到最少五年追蹤期為止。

影響惡性腦瘤經治療後的預後效果的因素甚多,包括惡性腦瘤的病理性質、惡性程度、生長位置、腫瘤大小、治療方法等均有關係,建議病患應與其主治醫師詳細討論請教。切莫驚慌失措,或在病急亂投醫下而耽誤了病情。


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