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談腳腫在癌症病患的可能原因及處理

國泰綜合醫院 血液腫瘤科 陳苓萍醫師

癌症病人在疾病過程中可能會出現許多的不適,而腳腫也是其中之一。即便無病無痛的人也可能出現腳腫的問題,像是年輕人常見的週期性水腫(cyclic edema或稱為idiopathic edema)或是中老年人好發的靜脈功能不良(venous insufficiency),但癌症病人因為疾病的因素發生下肢腫脹的機會又更高,以下簡單說明可能的原因及處理原則。

腳腫的成因主要是因為組織中微血管滲透液的含量超出淋巴管所能回收的最大容量,因此腳腫的兩大重要原因就是靜脈水腫與淋巴水腫。在尋找腳腫的原因時,一般而言最重要的是釐清發生的時間,再其次是確認是單側或雙側下肢水腫,同時也要注意有無合併紅腫熱痛或外傷,腳腫程度是否會因下肢抬高或是晚上休息而有所改變,水腫處加壓是否回彈,皮膚觸感是否改變,有無下肢靜脈曲張、色素沉澱,另外提供進食狀況、排尿情形,藥物的使用紀錄(高血壓用藥、賀爾蒙製劑或類固醇、止痛藥、化學治療或標靶治療藥物、白血球生長激素、干擾素或介白素…等),有無其他系統性疾病(心臟、肝臟、腎臟、甲狀腺…等)或特殊感染(絲蟲…等),以及過去癌症種類及部位(有無侵犯肝臟、下腹部或骨盆腔…等)及所接受的治療(如手術、放射線治療…等)都是鑑別診斷腳腫原因的重要資訊。

急性水腫的定義為持續時間不超過72小時的水腫情形,若是單側下肢急性水腫要首先考慮深層靜脈栓塞或是蜂窩性組織炎,若是雙側下肢急性水腫要優先考慮心臟、腎功能的急性惡化。慢性水腫則定義為持續72小時以上的水腫,若是單側下肢慢性水腫要首先考慮淋巴水腫、單側下肢靜脈功能不良,若是雙側下肢慢性水腫要考慮系統性疾病為主,像是心臟、肝臟、腎臟、甲狀腺功能異常及肺高壓、睡眠中止症候群,其他原因包括營養不良、嚴重貧血、藥物副作用、雙側下肢靜脈功能不良等。

因為腳腫的原因很多,相對應的檢查項目就會有所不同,若是懷疑系統性疾病通常須接受抽血(如全血球計數、肝功能、腎功能、白蛋白、血糖、電解質、甲狀腺功能…等)及尿液檢查(尿液常規分析),其他檢查像是:懷疑深層靜脈栓塞者安排血管超音波及抽血檢測D-dimer;疑似靜脈功能不良安排血管超音波;疑似心肺問題者安排心電圖、胸部X光片、心臟超音波及抽血檢測BNP (Brain natriuretic peptide);針對疑似肝功能異常者安排腹部超音波或電腦斷層,以及抽血檢測凝血功能;疑似淋巴水腫者安排淋巴攝影、腹部及骨盆腔電腦斷層或核磁共振…等。

部分腫瘤本身會改變凝血功能,加上病人活動度減少及藥物影響,癌症病人確實是深層靜脈栓塞的好發族群。深層靜脈栓塞需要使用抗凝血劑治療,初期為針劑和口服抗凝血劑併用,等口服抗凝血劑濃度穩定再停止針劑,無法使用抗凝血劑者可以考慮在下腔靜脈置放濾網,以減少血栓順著血流打到肺部產生肺栓塞。穿著彈性襪可以避免血栓後症候群(Postthrombotic syndrome),指的是靜脈栓塞後起引起的靜脈功能不良者,可能有紅、腫、痛、靜脈曲張、色素沉澱或皮膚潰瘍等症狀。只有極少數病人建議血栓溶解劑。

蜂窩性組織炎建議抗生素治療,若是因香港腳引起需同時治療香港腳,反覆發生蜂窩性組織炎者建議定期施打預防性抗生素。

淋巴水腫是因為組織中高滲透壓的蛋白質異常增加所產生,隨著淋巴水腫發生的時間,皮膚組織會變厚纖維化(象皮腿),嚴重的甚至關節僵硬及肢體變形。建議規則運動、抬腿、避免高溫日曬、使用乳液避免乾燥及預防感染,配合物理治療或淋巴按摩,穿著彈性襪或使用彈性繃帶進行肢體加壓,也可以進行間歇性充氣加壓治療(pneumatic compression device),嚴重病患可考慮手術治療。一般而言,淋巴水腫很難完全治癒而且利尿劑幫助有限。

靜脈功能不良者建議抬腿、穿彈性襪,不適合穿彈性襪者可考慮間歇性充氣加壓治療,藥物方面可以考慮服用七葉樹種子萃取物(Horse chestnut seed extract)或是短期的利尿劑。除了腳腫之外,長期靜脈功能不良還可能引起色素沉澱及鬱滯性皮膚炎(Stasis dermatitis),可使用乳液按摩或局部塗抹類固醇藥膏,要特別小心皮膚損傷及潰瘍可能引起的感染。

心臟、腎臟及肺高壓等系統性疾病引起的水腫需針對根本原因治療(如心包膜積水需抽液、腫瘤造成尿路阻塞型腎衰竭需置放引流管、肺高壓需藥物改善),再配合利尿劑使用作症狀控制。甲狀腺功能異常需視實際原因治療。

營養不良會導致血液中白蛋白的不足,進而引起血管滲透壓的改變而導致水腫。換言之,白蛋白在肝臟製造的蛋白質,任務是在血管中負責拉住水分,吃得少會讓病人缺乏製造白蛋白的原料,除了想辦法改善病患食慾增進食量,另外也可以直接以針劑補充白蛋白,再配合利尿劑治療病患水腫。肝臟功能衰退也同樣會引起白蛋白的不足,也可以補充白蛋白作為症狀治療。

嚴重貧血應給予輸血,同時檢查貧血原因,確認是否有血液流失或血球破壞、造血原料不足(維他命B12、葉酸、鐵劑) 或是骨髓造血問題,需針對根本原因進行治療。

藥物副作用引起的腳腫可考慮換藥或調整藥量,不適合換藥或減少劑量的可以嘗試合併利尿劑使用。睡眠中止症候群可考慮夜間使用面罩型正壓呼吸器。週期性水腫建議飲食少鹽同時限水,或是服用短期的利尿劑。

隨著癌病程進展,病人產生腳腫的情形可能日益複雜,也許形成的原因也不再是侷限於單一因素,不過不管如何,針對不同原因導致的腳腫處理方式雖有所不同,不過治療的大方向都是盡可能找出原因,盡量治療最根本的原因及調整可矯正的因素,同時減少皮膚損傷及預防續發性感染,以減少不適及增進病人生活品質為最終目標。


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