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排尿困難的原因與處理

新光醫院泌尿科 許家豪醫師/蔡德甫主任

前言
小便困難為一臨床常見之主訴,屬於下尿路症狀之一,下尿路症狀分為儲尿症狀、排尿症狀、排尿後的症狀、與性行為有關的症狀、與骨盆腔器官脫垂有關的症狀、生殖泌尿道疼痛症候群及下泌尿道功能障礙有關的症狀症候群。排尿困難當屬其中「排尿症狀」一員,排尿症狀指的是病人在排尿時所感受到的一些症狀,包括涓涓細流、排尿啟動遲緩、尿流間歇、排尿用力(指排尿時要使用腹壓來幫助排尿)、尿末涓滴(指在排尿停止之後仍然有不自主的尿液滴出或流出)及殘尿感等,都有可能被病人或是照護者解讀為「小便困難」。臨床醫師需透過病史的詢問,確認病人排尿困難的存在與否以及究竟為哪一類的排尿症狀。值得注意的是,排尿症狀和在臨床上所測得的排尿後膀胱內之殘尿量並無相關性,所以無法從排尿症狀來預測病人的排尿功能。而透過病人對症狀主觀的描述及臨床醫師客觀的觀察及測量(可利用美國泌尿科醫學會以及國際尿失禁協會所訂定出來的AUA/IPSS症狀積分,來評量下尿路症狀對病人造成的嚴重程度),協助安排進一步相關的檢查或治療。

排尿的功能是要將膀胱所儲存的尿液向外排出,一個有效的排尿應該是可以較為快速的尿流速將尿液排出,並且使得膀胱在排尿後只剩下極微的殘尿量。良好的尿液排空必須要具備持續的逼尿肌收縮力,這些收縮力是由副交感神經來負責,必須一直持續到膀胱完全排空為止,另外必須要有放鬆良好的尿道外括約肌及骨盆底肌肉群。

排尿反射機制,主要是由大腦來作最上層的指揮,使得以在意識之下得到自主性的控制。

當中樞神經的抑制作用受到損傷,或是周邊神經的傳入神經被激發或抑制時,都會影響排尿功能。
若以局部解剖構造出現問題,以下幾點原因值得思考:
(1)膀胱出口阻塞:
可分為解剖構造之阻塞和功能性之阻塞解剖構造之阻塞:從解剖位置來發想,原因有膀胱腫瘤或結石之壓迫、膀胱頸攣縮、前列腺肥大、尿道狹窄、憩室、結石、腫瘤、尿失禁手術後、骨盆腔器官脫垂、肌瘤之壓迫等。
功能性之阻塞:在神經學正常的人,如果在排尿時膀胱頸功能失調導致無法有效放鬆、外括約肌張力過高或骨盆底肌肉放鬆不良,就產生解剖構造之阻塞,可能來自學習行為障礙,例如從小就被催促去排尿,但膀胱並不一定要脹尿,容易使小朋友用力去排尿,逐漸形成不良的骨盆底肌肉緊張,反而在正常排尿時放鬆不良。亦可能來自骨盆腔器官發炎、心因性的抑制或是習慣性的憋尿,而導致尿道外括約肌或骨盆底肌肉在排尿時無法有效放鬆,進而導致逼尿肌收縮力不足,產生相當嚴重的排尿症狀。具有神經性因病變的病人也可能因為逼尿肌活性過強及逼尿肌尿道外括約肌共濟失調,而產生明顯的排尿症狀。
男性的老年人膀胱出口阻塞以良性前列腺肥大最為常見。由於前列腺會阻塞尿道,因此使得病人排尿時壓力上升,逼尿肌收縮力也由於長期阻塞後逐漸變弱,在排尿時壓力超過50cmH2O,在最高壓力之下尿液逐漸流出,此時卻因逼尿肌收縮力不足,因而使排尿壓力逐漸下降,當下降至等同尿道阻力時,尿流便停止而產生較多的餘尿。
女性的膀胱出口阻塞多來自尿道外括約肌放鬆不良,表現上常是頻尿、急尿,或急迫性尿失禁為主。其他解剖構造之阻塞如尿道狹窄、尿失禁手術後的尿道阻塞、高度膀胱脫垂所導致的膀胱尿道交角阻塞,或是子宮脫垂所造成的膀胱出口阻塞也有可能,至於膀胱頸狹窄並不多見。
(2)逼尿肌收縮力不足或逼尿肌無反射:
逼尿肌收縮力不足的病人,常使用腹壓來幫助排尿。但對於具有周邊神經病變或是糖尿病(周邊神經病變最常見之原因)等造成的逼尿肌無反射,則往往由於尿道括約肌無法同步放鬆,而產生較為嚴重的排尿困難。
導致膀胱功能不足、排尿收縮不良的原因可包括:神經病變、肌肉病變、心因性和原發性。但臨床上則以神經肌肉病變為最常見。骨盆腔根除手術經常會導致膀胱副交感神經受損,除了收縮不良外,其順應性也會下降。
(3)膀胱敏感度提高:
由於膀胱敏感度提高使得病人在較小的容量之下排尿,產生排尿遲緩以及收縮力不足,有時也會被當作是膀胱排空的症狀。治療上須增加膀胱儲存的效能。
(4)合併以上各種可能的原因。

臨床評估
(1)詳細的病史:包含儲尿、排尿症狀、平時排尿習慣、共病症及藥物、手術史。
(2)理學檢查:腹部、會陰部(可發現膀胱、子宮、直腸脫垂或骨盆腔發炎)、肛門指診、神經學檢查(球莖海綿體反射、骨盆底肌肉收縮力、肛門張力)等。
(3)尿液分析。
(4)超音波檢查:初步評估膀胱內殘尿量。對於男性,經直腸前列腺超音波可量測前列腺體積及外型。對於女性,可檢查尿道不同橫切面,可發現尿道橫紋肌的結構是否完整、尿道是否閉鎖不全。
(5)尿路動力學:含多項檢查,包括尿流速(uroflometry)及殘尿量、膀胱壓力圖(cystometry)及尿道括約肌肌電圖(external sphincter EMG)、壓力尿流研究(pressure flow study)以及錄影尿動力學
尿路動力學的適應症:(1)混合膀胱儲存及排空的下尿路症狀,而且對於藥物治療無效者;(2)對於懷疑有膀胱出口阻塞的病人,準備進行手術者;(3)具有神經性排尿障礙的病人。
最準確的是壓力尿流研究和錄影尿動力學。而最常用的則是尿流速(uroflometry)及殘尿量,可得知病人是否具有膀胱出口阻塞,但須注意病人是否膀胱脹尿不足、周圍環境的不適應,而產生相當大的變異。盡量讓每次排尿量超過150毫升,所得到的最大尿流速(Qmax)才會可靠,男性應大於15ml/sec,女性則應大於20ml/sec,以排尿量修正過後之最大尿流速(corrected Qmax),並沒有因年紀而有太大的差異性。如果病人具有正常的最大尿流速,通常可以排除大部分的膀胱出口阻塞,然而一個低的最大尿流速並不能區別病人是否具有膀胱出口阻塞,或是具有逼尿肌收縮不足。注意殘尿量的測定也是非常重要的,正常應小於50毫升。
(6)放射線學檢查:看病人在用力時,膀胱底部下垂,或是移動過度,甚至有尿道閉鎖不全的現象。
(7)膀胱尿道鏡檢查(cystourethroscopy):可發現膀胱發炎、腫瘤
疾病個別檢查各論
(1)膀胱出口阻塞:在臨床上病人必須要有尿流速減低、阻塞性尿流圖形,以及排尿後殘尿的證據。
(2)骨盆底張力過高:理學檢查上可以發現有較高張力的骨盆底肌肉,尿路動力學可發現病人的尿流呈現間斷形或是鋸齒形。
(3)骨盆底鬆弛及器官脫垂:理學檢查可發現病人具有膀胱脫垂、直腸脫垂,或是子宮脫垂等症狀。
併發症
包括泌尿道感染、尿路結石、膀胱壁病變、膀胱輸尿管逆流、上尿路系統擴張、末期腎病變。

治療
若在急診遇見此類主訴的病人,首先須理學檢查看膀胱是否很脹,甚至可用超音波作確認,若有餘尿大於250~300毫升,就建議經尿道放置導尿管,若困難置放,則考慮用膀胱鏡輔助導尿管置放或是恥骨上膀胱造瘻術,待後續泌尿科會診或門診作評估和處置。
以下,依據不同病因建議後續藥物或手術治療:
(1)膀胱出口阻塞:
對於膀胱出口阻塞,必須要先診斷病人的阻塞位置是在膀胱頸、尿道平滑肌、尿道橫紋肌,或是在男性由於前列腺肥大所造成的阻塞。
藥物治療:膀胱頸的阻塞,可使用甲型腎上腺素交感神經抑制劑。尿道平滑肌的阻塞,可使用一氧化氮生成劑或抗膽鹼藥物。尿道橫紋肌的阻塞,可使用多細胞突觸阻斷劑、dantrolene、鈣離子阻斷劑、一氧化氮生成劑、橫紋肌肌肉鬆弛劑,也可以使用肉毒桿菌素直接注射於尿道橫紋肌。至於純粹來自於前列腺腺體肥大所造成的阻塞:可使用5-ARI(5-alpha-reductase inhibitors)來減少前列腺的體積。尤其注意長期便秘造成的骨盆底肌肉放鬆不良,對於有慢性便秘的病人,一定要使用藥物來讓他排便順利,相對的也可以使得逼尿肌的收縮力恢復正常而促進排尿。
手術治療:在膀胱頸功能失調或是膀胱頸阻塞,可用經尿道膀胱頸切開術。前列腺肥大,可用經尿道攝護腺括除。尿道狹窄,可用尿道內切開術。至於腫瘤、結石,也是採取手術治療的適應症。
若為尿道括約肌痙攣症候群,有以下的治療選擇:行為治療、物理治療、電刺激治療、生理回饋、藥物治療(baclofen、甲型腎上腺素交感神經抑制劑,女性病人使用estrogen或是合併幾種藥物來治療)以及尿道括約肌注射肉毒桿菌毒素。
許多老年人可能平常就有無症狀的逼尿肌收縮力不足,因此在排尿時習慣使用腹壓來排空膀胱,尤其是女性病人,部分的病人在重大手術後,由於長期臥床無法移動,導致使得使用腹壓排尿的腹肌變為無力、骨盆底肌肉放鬆不良,也容易在病人嘗試要排尿時,由於無力加上放鬆不良,而產生尿滯留或是大量的殘尿。這種情形應給予較長時間的導尿管留置,待神經肌肉恢復後,再給予排尿的訓練。通常大部分病人需1-3個月的導尿管留置。仍無法有效排空時,可考慮經尿道括約肌注射肉毒桿菌素A來降低尿道的阻力。
(2)逼尿肌收縮力不足或逼尿肌無反射:
可使用副交感神經興奮劑來增加逼尿肌的張力,主要是針對去神經化的膀胱,其肌肉上之muscarinic受器有超敏感之反應,才能得到有效的治療。若沒有去神經化、已完全失去肌肉張力,以及受器受到完全破壞的病人無效。亦可使用甲型腎上腺素交感神經抑制劑,經由抑制交感神經,而使得原來經由交感神經抑制逼尿肌收縮的作用得到相反的結果,因此也對於逼尿肌的收縮力的增強的效果。
(3)膀胱敏感度提高:
為了增加膀胱儲存的效能,須降低逼尿肌活性過強或是降低膀胱的高敏感度,在減少逼尿肌活性過強的治療方面,可使用抗膽鹼神經的藥物,例如膽鹼神經接受器的抑制劑,或是使用神經節阻斷劑。而使用乙型腎上腺素交感神經促進劑也可以經由抑制逼尿肌的收縮,而達到放鬆逼尿肌的目的。近年來使用肉毒桿菌素直接注射於逼尿肌內,也可以經由阻斷神經肌肉交接處的乙醯膽鹼之釋放,而達到放鬆肌肉的目標。

結語
排尿困難在門診或急診的病患身上,都是常見的主訴,初步的處理並不困難,但後續的評估及治療,就有賴對生理學、神經學、解剖學的瞭解,及對年長者生理、心理上變化的掌握,尤其是病患對治療的接受度和預期改善的程度,更是在溝通過程中,能達到醫病互信、醫病雙贏的關鍵。


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