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乳癌放射治療的新進展

三軍總醫院放射腫瘤部 趙興隆主任

癌症自民國71年起即盤踞國人十大死因之首至今而不墜,其中國人女性乳癌發生率(含原位癌)由民國92年的每10萬人口52.58人,增加至民國100年的每10萬人口100.80人,係十大癌症中發生率之首,增加近一倍之多,也就是約每1千位女性就有1人罹患乳癌。這可能跟醫學檢查的進步及國民健康局推動乳癌篩檢有關,但這些被初診斷出乳癌的患者接下去所要面臨的問題就是該如何面對和治療了,尤其乳癌的死亡率根據民國102年衛福部的報告則持續佔十大癌症死因中的第四位。

乳癌的治療不外局部治療和全身性治療兩大部份,局部治療以手術治療和放射治療為主;全身治療則是以化學治療、標靶治療和新舊抗賀爾蒙藥物治療(視患者停經與否為主要選擇依據)為主。

在過去的這些時日,乳癌手術觀念的改變最為顯著,百年前認為乳癌治療應該要把整個乳房切除,現在認為「開得大不一定比較好」,且很多回顧性研究及前瞻性研究都已經證實﹐乳房局部切除術加上術後全乳放射線治療的療效與改良型乳房全切除術相比較,兩組病患的腫瘤控制率與存活分析,結果並無明顯差異(改良型乳房全切除術 = 乳房局部切除術 + 術後全乳放射線治療),甚至近幾年的研究更發現針對特定族群的乳癌患者觀察,乳房局部切除術加上術後全乳放射線治療的療效甚至比改良型乳房全切除術的療效有更好的趨勢,所以放射線治療在乳癌的治療角色就愈發地重要了。更何況像是某些侵襲癌腫瘤大小超過5公分,或是腋下淋巴受到感染時,即使已接受了全乳切除,還是得再接受術後全乳放射線治療才是完整的局部治療。

放射線治療首先要有放射線治療計畫。其目的是希望給予病人最好的治療方法以準確的殺死癌細胞但又不致造成正常組織的傷害。因此第一步是固定病人的姿勢,在臨床上不同的部位可用不同的模具固定,以避免治療的偏差。第二步則是以模擬攝影機(simulator),找出腫瘤與正常組織的關係。第三步則是病人在治療的姿勢下作一套(電腦斷層)定位影像,利用座標的方法把腫瘤的位置標出。第四步則是把病人之電腦資料輸入三度空間電腦治療計畫系統,找出最好的治療角度,以確保腫瘤接受最大的劑量而正常組織接受最小之劑量。第五步則依電腦治療計畫製作模檔(block or MLC shaping)以保護正常組織。第六步則是到治療機器核對治療計畫是否正確無誤,這時病人才能開始治療。舊的模擬攝影機原本只是X光透視機,如今則多已替換成電腦斷層模擬攝影機(CT-simulator),尤有甚者,尚有磁振造影模擬攝影機(MRI-simulator)、正子斷層模擬攝影機(PET-simulator)或複合型模擬攝影機。

放射線在乳癌的治療上依據照射執行方式可分為傳統的體外照射(遠隔放射治療/Teletherapy)和國內較少使用的體內放射線(近接放射)治療/Brachytherapy。而乳癌體外放射治療技術也由最傳統的二度空間斜角度對照技術,進步至三度空間順型放射治療(3-Dimention Conformal Radiation Therapy/3DCRT),再進步至今日的強度調控放射治療(Intensity Modulated Radiation Therapy/IMRT)技術,或是動態弧形強度調控(Dynamic Arc Therapy)技術。這些全都要拜電腦科技及影像醫學的進步之賜,由於某些腫瘤形狀非常不規則、腫瘤太接近重要器官、或某些重要器官對放射線相當敏感,這些情況都會侷限腫瘤劑量的投予,這是舊的三度空間順形放射治療在技術上的有所不足和無法克服的。強度調控放射治療的發展,可以解決以上的難題,它可以將每個照野再分割為許多個射束小單位,其中每個射束小單位的強度依不同位置而加以調控,而在治療照野內依不同位置呈現所需的相對不同強度,這有賴快速的電腦執行反覆運算,透過最適化的步驟,直到所運算的強度分佈最符合事先所輸入之治療目標及劑量限制;使得外部照射治療的標靶區能接受更精準的放射線劑量,而儘量避開不必要接受放射線照射的正常組織或器官,使治療的放射線的劑量分布更加均勻,也減少放射線可能造成副作用的嚴重程度。另外,國內近來亦有一些醫院在推廣外科手術切除後於手術室中直接給與放射照野接受所謂的術中放射治療(Intra-operative Radiation Therapy/IORT);或是國外有一些醫院會將一種特製的管子(MammoSite)在手術時埋在手術部位,再於手術後利用同位素照射的所謂體內近接放射治療來替患者治療並減少治療時程。但要特別注意,這兩種方式都只是乳房的局部照射,和傳統術後的體外「全乳」放射治療是大不相同,並非適用於所有乳癌的病人,只有非常早期,轉移機率極低且預後較好的非常少數侵襲性乳癌病患適合接受此項治療。

而放射線治療依據照射次數上的不同可分為傳統分次放射治療(一般約25次左右,週一至週五每日一次),低分次放射治療和立體定位放射治療(又稱:放射手術/≦5次)。一般以照射乳房或胸壁而言的初診斷患者,均是以傳統分次放射治療為主;除了手術後的體內近接放射治療外,體外低分次放射治療因治療副作用較大而多不採用;立體定位放射治療(放射手術)則並非手術(雖然執行機器名稱多以XX刀,XX刀、、稱呼),但只是利用放射治療的方式來希望達到手術的效果,針對乳癌患者的治療角色則多侷限於局部的肝、肺、或局部腦轉移患者作非侵襲性之積極治療時使用,然其療效確實較傳統分次放射治療要佳。

另外,放射治療的過程中需要患者每次接受治療的姿勢維持不變,以確定每次的照射過程裡,放射線均能持續準的照射在醫師所預定的治療區域而無偏差,所以發展出另一套將前述的設備再加上了一些影像監控的儀器套件,以便在每次放射治療前先擷取被照射部位之影像和先前定位所獲取之影像,交由電腦來判斷比對治療部位的誤差值,決定是否要調整患者位置,這叫影像監控放射治療(Image Guided Radiation Therapy/IGRT),這是「品質管控」的一環,和治療效果關聯性不是太大,但和治療副作用的機率大小與否卻有著重要的關係。甚至有些更先進的治療機器可於治療照射期間隨時即時監控兩者間位置關係並做即時修正,以免受到如患者的呼吸、或身體移動等影響到治療的準確性。

最後依據照射的射源來區分體外放射治療,可分為鈷60治療機、直線加速器治療機和粒子射線治療機(粒子射線可再區分為質子治療和重粒子治療)。鈷60治療機利用天然射源鈷60作為射源,如今多已淘汰;直線加速器治療機是以X光(光子)或是電子作為射源,是今日治療乳癌患者的主流機器;粒子射線治療機則非常昂貴,是運用帶電荷高能粒子不同於光子的物理特性,在穿透正常組織時,只會釋放少許能量,直到要治療的腫瘤組織時,可將能量完全釋放於腫瘤部位殺死癌細胞,因其對腫瘤周遭的正常組織損傷小,故醫師在治療上可施予腫瘤較高的劑量而不傷害正常組織,提高癌病治療效果,降低副作用,其優勢可以藉由強度調控的特性給「部分」取代,但對特殊病灶而言,粒子射線治療係有其價值,然而對一個初診斷乳癌患者之治療而言,目前並不具有任何的治療角色。

如何降低治療可能的副作用及增加腫瘤控制以提高存活率,一直是放射治療同仁和醫學界共同努力發展的目標。隨著現代電腦科技及乳房疾病診療設備的進步,「早期診斷,早期治療」使得乳癌的防治成效更上一層樓,現代放射線治療技術的進步,也明顯減少放射線治療的副作用,而使得治療的成績愈來愈好。目前藉由術後放射線治療的介入可以大大減低乳房採保留手術之後產生局部復發的風險,並且也成功地增加整體治療的存活率。然而對於放射治療的照射範圍、照射適應症,和腫瘤部位的局部加強與否,詳細的情形還是該依據每位患者的病理切片或手術結果來做判斷,請與您的醫師再做討論。


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