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乳癌病患的心願:我可以不做化學治療嗎?

林口長庚醫院血液腫瘤科 沈雯琪醫師

乳癌是台灣女性最常見的惡性腫瘤,其發生率逐年升高,近20年增加了5倍。依據2014年衛生福利部公布的2013年死因統計分析和國民健康署公布的2011年癌症登記報告,乳癌持續為我國婦女癌症發生率第一名,另一方面佔婦女癌症死亡率第四名。發生乳癌的高峰約在45-69歲之間,發生的年齡中位數為53歲。2011年乳癌的發生率為每10萬人74.63(含原位癌:每10萬人10.35)。 而女性乳癌死亡為11.6(每十萬人口) ,每年有約9600位婦女罹患乳癌,1900人死於乳癌,相當於每天有26位婦女被診斷罹患乳癌、5位婦女因乳癌而失去寶貴的性命。

乳癌是從乳腺的上皮細胞或小葉生長出來的一種惡性腫瘤,因癌細胞的生長失去控制,會侵入並破壞鄰近的組織及器官,或經由血液或淋巴系統轉移到其它器官。一般有乳癌患者之家庭(尤其母親或姐妹等一等親曾患此病者);未曾生育或30歲以上才生第一胎者;初經較早(11歲以下)或停經較晚(55歲以後)者;曾患一側乳癌者;飲食偏向高脂肪食物者、酗酒者皆為乳癌發生的高危險群。

乳癌的臨床表徵包括乳房腫塊、腋窩淋巴節腫大、乳房的大小、形狀、膚質或顏色改變、皮膚變紅、凹陷或皺起、乳頭變化或分泌物及脫皮。

乳癌的治療需要一個團隊的合作。團隊的成員包括腫瘤內科、腫瘤外科、放射線治療科、放射線科及病理科專科醫師。大家共同診斷及治療,而治療的成效完全靠團隊的溝通、協調而成就的。團隊會依腫瘤大小、位置、淋巴結侵犯之有無、乳癌組織荷爾蒙接受體(estrogen receptors<ER> and progesterone receptors <PR>)及上皮生長激素接受體第二型(HER2)的表現與否,Ki67值(代表細胞有絲分裂的比例)及影像學之特殊檢查結果,並考慮年紀、健康情形而安排專業醫師予以診治,病患可以與醫師充份的討論。

乳癌術後的輔助性治療目的在降低乳癌復發的機率,增加乳癌治癒的機會。乳癌術後的輔助性治療包含化學治療、標靶治療、荷爾蒙療法及放射線治療。前三種治療皆屬於全身性治療。一般而言,化學治療會用在淋巴有轉移或三陰性或表皮上皮接受體(HER2)陽性的乳癌病患;而標靶治療則是使用在表皮上皮接受體陽性反應患者,才有療效;同樣的,荷爾蒙治療也需使用於荷爾蒙接受體為陽性的患者,才有療效。另外,醫師也會根據患者開刀術式及病理報告,評估是否追加放射線治療。

隨著時代演進,我們對乳癌的自然病程越來越清楚。荷爾蒙接受體(ER and PR)及表皮上皮接受體第二型(HER2)的表現與否,Ki67值皆為很重要的預後因子。ER陽性,PR陽性,HRE2陰性及Ki67<20%代表較好的預後。另外,自從2011年歐洲乳癌治療指引已經採用由分子基因表現來分類乳癌:根據最新2013年歐洲乳癌治療指引,把乳癌分成管狀A、B型(luminal A, luminal B)、HER型及類基底細胞型 (Basal-like)四種型態。所謂的管狀A型為ER陽性、PR陽性、HER2陰性及Ki67 <20%;管狀B型為ER及PR其中只有一個陽性或Ki67>20%或ER陽性、PR陽性同時HER2陽性;HER2型為ER陰性、PR陰性、HER2陽性;類基底細胞型 (Basal-like),其ER、PR和HER2皆呈現陰性,又常稱為三陰性乳癌。 管狀A型預後最好,其癌細胞的基因表現像乳管上皮細胞,且對賀爾蒙治療有很好的治療反應,可以考慮不用追加輔助性化學治療。管狀B型其癌細胞的基因表現像乳管上皮細胞,但細胞有較高度的增殖性基因表現;治療需要合併賀爾蒙治療及化學治療;另外,管狀B型中HER2陽性者和另一個HER2陽性亞型輔助性標靶治療皆可減少復發機率。而HER2陽性者也會建議加上輔助性化學治療來減少復發機率。三陰性乳癌預後最差,這類患者約占15%,不適合用抗荷爾蒙治療或是標靶藥物來預防或治療乳癌復發或轉移;此類患者須接受輔助性化學治療來減少復發機率。另外在國外已有生技公司提供癌症基因圖譜分析,以十幾至數十個基因不等來檢測癌症,作為是否進一步接受化學治療的依據。

乳癌的荷爾蒙治療在停經前婦女及停經後婦女有些不同。停經前婦女其雌激素的來源主要是卵巢,而停經後的婦女則因卵巢已失去製造雌激素的功能,因此轉而由腎上腺分泌出雌激素的先驅物質,進而在周邊組織轉變為雌激素。乳癌的荷爾蒙治療最主要有兩大類。第一種為Tamoxifen,停經前後之乳癌患者都可使用,其作用機轉主要為與體內的雌激素去競爭乳癌上的雌激素接受體,讓雌激素無法幫助腫瘤細胞生長,但約有千分之一的病患容易引發子宮內膜病變。另一類為芳香環酶抑制劑(Aromatase inhibitors, AI),只適合停經後的婦女使用。較常見的副作用是熱潮紅、盜汗、關節或骨頭痠痛;另外也會增加骨質疏鬆的機率。顧名思義,芳香環酶抑制劑即是去抑制芳香環酶。停經後的婦女雌激素的來源是從腎上腺素、脂肪、肝臟等其他地方荷爾蒙經芳香環酶所代謝出來的。 故抑制了芳香環酶即可抑制雌激素的產生。另外,停經前婦女,除了使用傳統的抗雌激素藥物tamoxifen外,設法抑制卵巢功能也就成為乳癌荷爾蒙治療另一個重點。黃體荷爾蒙刺激素類似物(luteinising hormone releasing hormone analogue),就是能在這方面發揮療效的藥物之類。而其中最為廣泛研究與使用的即是Zoladex (goserelin)。

Zoladex (goserelin) 皮下注射後,可持續作用達28天之久,因此只要每28天注射一次即可發揮作用。Zoladex進入血液後,會作用於腦下垂體細胞,佔據細胞表面所有的黃體荷爾蒙刺激素接受體,一開始可能會引發短暫的黃體荷爾蒙大量分泌,之後便因為接受器下降調節(receptor downregulation)的機制,使腦下垂體細胞幾乎不再分泌黃體荷爾蒙刺激素;卵巢在缺乏黃體荷爾蒙刺激素的刺激下,便也不再分泌雌激素。

根據奧地利乳癌和大腸直腸癌研究組5號試驗,針對1034位早期荷爾蒙接受體為陽性之停經前女性乳癌病患,在手術後接受每28天3.6毫克的Zoladex皮下注射3年加上5年的Tamoxifen荷爾蒙治療,或是6次輔助性化學治療(處方為cyclosphosphamide、methotrexate、fluorouracil,簡稱CMF),在平均超過60個月的追蹤後發現,其預防復發的效果荷爾蒙治療組較好;更能有效延長無病存活期,而且整體存活率也有更好的趨勢;換言之,此類乳癌患者,輔助性荷爾蒙治療較輔助性化學治療更能預防復發。另外,根據S8814研究分析指出,荷爾蒙接受體陽性合併表皮上皮接受體第二型陰性之早期乳癌患者(即管狀A型患者),接受小紅莓類之輔助性化療再加上Tamoxifen之輔助性荷爾蒙治療,其疾病復發率和單獨接受Tamoxifen之輔助性荷爾蒙治療相當。再者根據IBCSG IX研究,針對早期乳癌患者13年的追蹤報告,荷爾蒙接受體陽性較強者,接受輔助性化學治療(CMF)及Tamoxifen之荷爾蒙治療也和單獨接受Tamoxifen之輔助性荷爾蒙治療疾病復發率一樣。除此之外,根據多個前導性化學治療的研究,管狀A型較其他乳癌型態而言,前導性化學治療反應率(即腫瘤縮小比率)較低。所以,換句話說,若病患屬於管狀A型,化學治療可能較荷爾蒙治療無效;荷爾蒙治療在此類乳癌患者是最重要也是最有效的輔助性治療。因此,管狀A型之早期乳癌患者可考慮單獨接受輔助性荷爾蒙治療,不需加上輔助性化學治療。

面對乳癌必須了解自己的病理報告,與醫師充分討論,選擇最適合自己的治療計劃,將是戰勝乳癌的最佳策略。至於要選擇何類藥物,還是需要由專業醫師評估,醫師會根據病患本身的身體條件與症狀,做出量身訂做的醫療方式。

 


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