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台灣女性乳癌病人為什麼愈來愈多

臺北榮民總醫院內科部輸血醫學科邱宗傑主任

一、前言
  根據國內癌症登記資料統計,國人乳癌發生的人數從1995年的2838人增加至2007年的7502人,乳癌標準化發生率也上升了93%,死亡人數則從1995年的918人增加至2009年的1588人,標準化死亡率也上升了9.3%。台灣地區各類癌症的死亡率由1982年每十萬人口的118人逐漸地上升至1997年的144.3人,而在2009年則為132.5人。依據國民健康署的統計2007年國人乳癌的發生率為每十萬人口66.1人,佔十大癌症發生排序的第一名,當年度全癌症的發生率為每十萬人口的330人,換言之2007年當中每五位罹癌病人即有1位得到乳癌,遠高於大腸癌的45.8人,肝及肝內膽管癌的44人,以及肺、支氣管及氣管癌的39.5人。2009年國人全癌症的粗死亡率為每十萬人口173人,女性乳癌的粗死亡率則為每十萬人口13.9人,低於肺癌的34.5人,肝癌的33.6人以及大腸癌的19.6人,換言之乳癌的發生率雖然在各類癌症中獨占鰲頭,但死亡率在各方的努力下卻比肺癌、肝癌、大腸癌等為低。此中原因除了乳癌臨床治療的成效大幅改進外,歷年政府衛生機關和各界人士全力投入研發和宣導教育後,早期發現早期治療及預防勝於治療的觀念也深植人心,才有效地降低乳癌死亡的衝擊。依1998-2007年台灣癌症標準化發生率10年的增減分析報告,女性癌症標準化發生率增加19.1人,當中增加最多的癌症別為乳癌(每十萬人口增加18.8人);至於癌症死亡率方面,1998-2007年女性全癌症標準化死亡率每十萬人口減少2.7人,而增加最多的女性癌症別為乳癌,每十萬人口增加1.6人,顯然女性乳癌仍是所有癌症當中較為兇惡的癌症。

二、乳癌發生的原因及近年來為何愈來愈多的原因
根據國民健康署統計資料分析,2011年國人乳癌發生人數首度突破萬人達到10056人,每天約有28名女性被診斷為乳癌,比2001年增加58%。針對癌症發生的因素,國民健康署曾在2002年進行『國民健康促進知識態度及行為調查』,結果顯示,台灣地區成年男、女性吸菸率分別為50%及5.8%,成年男、女性嚼食檳榔率分別為17.5%及1.2%,而近五年成年人的吸菸及嚼食檳榔率並未明顯下降,且青少年的吸菸及嚼食檳榔問題除了日益嚴重外,更具有年輕化的趨勢。李蘭教授在1999年所做的台灣地區成人及青少年吸菸行為調查報告中,也指出青少年男、女性的吸菸率分別為11.3%及3.2%,同時12、13歲青少年的吸菸率則高於15歲的青少年,女性18歲吸菸率甚至高於成人女性的各個年齡層,而青少年的吸菸率在高中時增加的速率異常快,15歲至17歲的女性由2%增加至7%。行政院衛生署食品衛生處的調查也指出國人肥胖人口比率高達12%。1993-1996年的『國民營養健康狀況變遷調查』結果顯示,國人的脂肪攝取量過多,鈣及鐵質的攝取明顯不足,而在飲食型態方面,國人的奶類攝取不足,半數以上的民眾在蔬果方面的攝取不足,但肉類則攝取過多。研究指出脂肪攝取過多與乳癌的發生有相關性,因此如何改善國人的飲食型態,依照蛋白質、脂肪及醣類三大營養能符合均衡的飲食原則,而且又能獲取足夠的微量營養素,是預防癌症甚至是乳癌的有效預防措施。

不健康的飲食、缺乏運動,肥胖和不接受篩檢等均與乳癌的發生有關。依據世界衛生組織公布的三項致癌因子-不健康飲食、缺乏運動和肥胖症等,在國內女性群體方面隨處可見,再加上台灣女性在教育、工作的投入和壓力下使得國人女性乳癌的發生率逐年攀升。1993-1996年及2005-2008年台灣營養與健康狀況調查,台灣女性肥胖的盛行率由12.7%增加到17.1%。衛福部2009年的調查結果也發現台灣女性天天攝取五蔬果的比率僅有37.4%。經濟合作發展組織也曾調查台灣女性的運動排名,在所有調查國家中殿後。近年國民健康署為了降低婦女乳癌的死亡率,所推行的乳房攝影篩檢計畫,在45-69歲的婦女同胞接受乳房篩檢比率僅有32.5%,遠低於經合組織國家平均值的61.5%,與韓國的58.9%乳篩比率更有大段落差,更不要和美國的80.4%篩檢率相比了!
流行病學的研究指出乳癌的發生風險,可依危險因子而區分為
(1) 高危險群:
有一側乳房曾得過乳癌者、具有特殊家族史、停經前得過兩側乳癌者,以及乳房切片檢查中發現有不正常細胞增生者,其致癌相對機率大於一般人的4倍。
(2) 中高危險群:
家族內母親或姊妹曾得過乳癌者、第一胎生育在三十歲以後、未曾生育者、停經後肥胖者或卵巢癌及子宮內膜癌患者和胸部曾接受過大量放射線照射者,得乳癌的相對機率大於一般人的2-4倍。
(3) 一般危險群:
具有中量飲酒習慣者、初經在12歲以前,以及在55歲以後才停經者,其發生乳癌的相對機率為一般人的1.1-1.9倍。
一般口服避孕藥或更年期接受荷爾蒙補充治療,被認為可能與乳癌發生有關。
民國100年席捲台灣的塑化劑風暴,讓大家頓時發現,日常生活所依賴的日用品從茶飲果汁到運動飲料、膠囊或錠狀保健食品中,塑化劑幾乎無所不在。中央研究院的研究也指出,國內乳癌患者年輕化且雌激素受體陽性比率高,可能與塑化劑的接觸有關。
中研院陳建仁副院長在2014年的「健康高峰論壇」中,指出國內女性乳癌發病年齡有「早發性」的特徵,約半數年輕乳癌病例沒有已知危險因子的暴露,但透過重疊病例對照研究,證實塑化劑中的「鄰苯二甲酸二酯(DEHP)」,會刺激雌激素的分泌,增加乳癌的罹患風險。相較於歐美,台灣屬於乳癌低發生率地區,但乳癌發生率在過去的30年卻增加了5.4倍,半數發生在停經前,發病年齡有「早發性」的特徵。而相較於西方年輕乳癌患者,國內的年輕乳癌病例卻明顯有較高的雌激素受體(ER)陽性表現,似乎與雌激素的過多暴露有關。雌激素除體內合成,環境中也有許多物質具荷爾蒙作用,稱為環境荷爾蒙,塑化劑即是環境荷爾蒙的主要來源。鄰苯二甲酸二(2-乙基己基)酯(DEHP),已被國際癌症總署列為2B級的可能致癌因子,中研院的研究團隊比較乳癌病患尿液中所含DEHP代謝物「乙基己基鄰苯二甲酸酯(MEHP)」濃度,發現乳癌患者明顯高於對照組,間接證明塑化劑可能有進一步催化乳癌發生的效果,此也可解釋為何台灣女性乳癌會有愈來愈多及年輕化的部分原因。

三、乳癌的篩檢
依據美國癌症學會建議,40歲以上婦女應每年接受一次乳房攝影及醫師體檢,20-39歲婦女應每3年接受一次醫師的體檢。但在歐洲建議50歲以上婦女每2-3年接受一次乳房攝影檢查,如此約可降低35%的乳癌死亡率, 至於40-49歲婦女乳癌的篩檢效益仍存有爭議。目前國民健康署所推動的乳癌篩檢工作,係根據每1-2年給予一次乳房攝影檢查可降低50-69歲婦女乳癌死亡率21-34%的實證資料所訂定,而在2002年7月起開始試辦50-69歲婦女乳房篩檢計畫,先以問卷篩檢出高危險群,再轉介接受乳房攝影檢查,並自2004年7月起由健保局提供50-69歲婦女每2年一次的乳房攝影篩檢,2006年後再改為由公務預算補助,2009年則將篩檢對象擴大至45-69歲,2009年45-69歲國人婦女兩年內曾接受過乳房攝影檢查者高達39.6萬人,而在篩檢中被發現為乳癌者有一半以上皆屬於零或第一期,遠比癌登資料所顯示的早期病例38%為高。顯然乳癌篩檢的工作,的確能有效地發揮早期發現早期治療的長期效益。

四、結論
癌登資料顯示,國內女性乳癌發生年齡高峰約在45-55歲間,國外的研究顯示,年輕婦女乳房較為緻密,乳房攝影檢查於年輕婦女的效果不如50歲以上的婦女,超音波檢查在臨床上雖證明對年輕婦女會有較高的敏感度,但因目前的超音波檢查結果皆來自於臨床病人而非一般社會大眾的篩檢,且部分婦女在接受檢查時皆已有一些臨床症狀如腫塊的出血等,導致超音波的實際效用被扭曲放大,因此超音波應用於年輕婦女的乳癌篩檢效益,仍有待研究評估。2006年胡立諄等在台灣地理資訊系統第四期發表〝台灣女性癌症的空間分析〞一文中指出台灣女性乳癌的發生率有明顯的空間聚集特徵。吾人知道癌症的發生原因中14%與遺傳基因,9%與環境危險因子,77%與個人的生活型態有關,癌症的發生除了個人及時間之間的變化,如遺傳因子、個人習慣外,尚有地方空間的因素如環境危險因子的暴露,社經條件地區不均所導致各種健康危害因素的產生等。依據胡文的研究指出,1995-1998年的女性乳癌標準化發生率空間聚集值為15.91,為各類癌症發生率的第一名,而且明顯的此種聚集發生在台北市及台北周邊地區的都會區中。
有關乳癌發生的流行病學因子,除了遺傳因素外,個人的健康行為如服用避孕藥、更年期荷爾蒙補充治療及脂肪的攝取量高者皆是屬於乳癌發生的高危險群。在環境方面,汙染物質的暴露在都會地區也較鄉村地區高,而都會地區所具有的空間狹窄、擁擠及壓力等更是成為都會地區乳癌發生及死亡聚集的因素之一。近年來由於石化工業產物的大量問世及應用於家庭社會生活上,導致塑化劑等環境荷爾蒙的接觸及暴露,使得台灣地區近三十年來的女性乳癌發生率有著異常現象,如早發和較西方高比率的ER陽性病例發生,因此如何在個人的日常生活和社會環境的管控當中,避免一些乳癌發生的危險因子在環境中釋放和汙染以及接觸,是整個社會必須嚴肅思考的課題。
隨著生活型態、飲食習慣的日漸西化,國內婦女乳癌的發生愈來愈多,雖然乳癌治療成績愈來愈好,但因國人性格相對保守,多數婦女乳癌發生時疾病為侵襲性且後期的比率較高,因此除了診治和新藥發展的研發改善外,鼓勵婦女同胞自我檢查,勇於參與乳癌篩檢活動,及建立正確的健康生活型態,是勵行早期發現、早期治療,和預防勝於治療,及改善乳癌發生和減少死亡率威脅的不二法門。


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