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化療及放療造成口腔炎的認識及處理

私立台北醫學大學癌症生物學及藥物研發博士學位學程 林漢枏

摘要
口腔炎是目前許多癌症患者在經歷化學治療或是放射線治療後常見的副作用,特別是頭頸癌的患者或是接受造血幹細胞移植的病患,當放射線治療劑量超過30Gy時,幾乎無一倖免。而口腔炎造成的不僅僅是病患的極度痛苦,也可能引發一些併發症,甚至造成次發性癌症的發生。因此,本文著重於口腔炎的評估、預防及治療,希望能讓病人在享受治癒癌症的喜悅的同時,不需要承受口腔炎副作用的痛苦。

前言
口腔炎,顧名思義,通常是頭頸癌病患接受放射線治療或是再加上化學治療所發生的口腔潰瘍及發炎的狀態,同樣的狀況亦可能在一些病人接受造血幹細胞移植前的化療或是放療的時候發生。主要發生的部位常見於口腔粘膜,舌頭及牙齦等處,而最常見的併發症就是疼痛,這樣的疼痛是令人難以忍受的,病患甚至需要使用到嗎啡類的藥物來控制。

單單使用放射線治療就有機會發生口腔炎,而併用化療的同時,除了療效增加之外,也增加了口腔炎的機率及嚴重程度。口腔癌及口咽癌的病患接受同步化學及放射線治療發生口腔炎的機率超過九成,而下咽癌及喉癌的病患接受類似治療之後發生口腔炎的機率約莫是65%。除了疼痛之外,病患也常因為口腔炎的關係造成食量的下降,營養狀態的惡化,最後惡性循環導致治療副作用加劇,生活品質下降的同時,也降低了病人接受完整治療的意願。因此,許多醫師在病人接受治療前就會建議病人提前使用胃造廔口進食或是使用小腸造廔口進食。

雖然口腔炎的高發生率對病人影響深遠,也耗費了相當多醫療成本,但是事實上,我們對口腔炎的處理大部分仍然偏向保守性治療。目前雖然有已被美國食品藥物管理局核可的藥物palifermin,可是僅有血液惡性腫瘤的病患接受造血幹細胞移植時可用,藥價也相當昂貴,而且台灣並沒有通過藥物許可證。
   
口腔炎的病程
台灣頭頸癌的病人接受放射性治療絕大部分都是採用星期一到五接受照射,週六及週日休息的模式,總劑量通常在60-70Gy上下。第一週通常是粘膜開始變紅及充血,病人的主觀感受通常是吃刺激性的食物會開始感到不適。這個時期通常只在病人需要時使用一些較輕的止痛藥物,比如非類固醇類抗發炎止痛藥就能夠達到症狀上的緩解。然而到了放療開始第二週的最後,病人可能就開始感受到一些口腔潰瘍的發生,不過病灶通常比較侷限,而且使用止痛藥還能夠控制。不過到了第三週結束的時候,大多數的病患就會感受到廣泛性的口腔潰瘍及發炎。主要發生的位置在於舌頭、頰黏膜、牙齦、及軟硬顎的部位。而這些破皮潰瘍的部位常常是發炎感染的好發位置。當療程來到第四及第五週的時候,病人已經感到極端的不舒服,疼痛,發燒甚至已經食不下嚥。病人常常會想要放棄治療或是接受建議使用胃造廔口進食。若發生了感染,還伴隨發燒,需要住院接受點滴及抗生素的治療。而這些併發症通常需要到結束治療後兩到四週才會完全改善。

口腔炎有關的危險因子
哪些病人比較容易發生口腔炎呢?根據統計,只要病人接受放射線治療的劑量超過30Gy而且同時接受化學治療的話,那幾乎百分之百的病人都會發生口腔炎。不過發生的時間以及嚴重的程度多半還是要根據每個病人的營養狀況、疾病嚴重程度還有病人接受治療照射的範圍而有所不同。所以治療前為高危險族群的病患,醫生都應該儘早告知可能會有口腔炎的併發症,以能夠提早因應防範。

影響口腔炎嚴重性的原因
口腔本身是一個非常複雜的環境,平時就常駐著許許多多的微生物,彼此取得一個平衡,而治療癌症的過程事實上就破壞了這個微妙的平衡。化學治療及放射性治療主要都是在消滅生長快速的細胞,比如癌症,其他人體正常的組織也可能受傷,比如骨髓,腸道及口腔粘膜,這些組織本身更新的速度非常快,也因此特別容易受到治療的影響,而產生副作用。而口腔炎發生的早期,其實並不是一種感染,而是局部的發炎,因此過去的研究使用抗生素來預防口腔炎大多以失敗收場。而口水的多寡卻是可能左右口腔炎的嚴重性,口水的功用並不只是保持口腔濕潤,其他還包括抗菌,抗發炎及幫助消化等等。接受了放射線治療其實相對上也會讓唾液腺受傷,口水減少的同時進而加重口腔炎的發生,讓口腔炎更不容易痊癒。可惜的是,過去許多研究試圖讓病人增加口水的分泌量來減少口腔炎的發生,不過這些研究都失敗了。

口腔炎的治療及預防
基本上,即使我們對於治療引起的口腔炎病因已經相當了解,目前仍然沒有相當有效的預防及治療的方法。Palifermin是一種角質上皮細胞生長因子,目前為美國食品藥物管理局核可使用在接受造血幹細胞移植的病人預防黏膜炎之用。雖然在固態腫瘤病人,如頭頸癌身上還沒被核可使用,但是在接受全身放射線治療的病人身上,我們的確看到了令人滿意的效果。此一藥物除了刺激上皮細胞生長修復之外,研究還發現palifermin可以降低局部發炎,或許有朝一日可以看到palifermin使用在其他癌症病人接受治療後產生口腔炎的預防跟治療上。漱口水常常被使用在預防以及口腔炎的治療上,不過目前並沒有一個真正標準的配方是適用每個病患的。每一家醫院所採用的配方都不太一樣,有些會使用局部麻醉藥物加在漱口水中,如benadryl或是lidocaine,其他常用的處方包括局部類固醇或是口服抗黴菌製劑。不過目前的研究都沒辦法證實這些配方對於治療或是預防口腔炎的效用勝過生理食鹽水。因此,以證據面來說,局部清潔即使是使用生理食鹽水漱口,都對治療或是預防口腔炎有一定的效果。

止痛藥物通常以嗎啡類的止痛藥為主,主要是因為效果較好,對腎臟的負擔也少,畢竟黏膜發炎的病患通常體內水分較為不足,腎功能比較容易因為使用非類固醇類消炎止痛藥而變差,甚至引發急性腎衰竭,因此,短期使用嗎啡類止痛藥幫助病患度過黏膜炎的難關是目前較常使用的作法。黏膜炎通常是一種急性發炎的狀態,局部免疫力可能會變差,也因此次發性細菌感染常常就會發生,特別在瘦弱或是營養狀態比較不好的病人.或是腫瘤太大的病人,都是細菌性感染的高危險群。常見的徵兆是發燒,化膿,劇烈疼痛,此時就一定要就醫,必要時還需要住院使用靜脈注射抗生素治療。而同時放射線治療或是化學治療就會暫停,等整體黏膜恢復後再繼續後續的療程。

結語
雖然目前癌症的治療日新月異,不過傳統的副作用比如口腔炎,我們仍然還沒有一個確定有效的方法來治療甚至是預防,僅能用一些保守性的方式來幫助病人撐過治療,讓身體自行修復。這些保守的方法包含止痛藥物,必要的時候使用抗生素,衛教病人,教他們怎麼保養自己的口腔及喉嚨,勤漱口確保口腔的衛生。目前已經有數個標靶治療口腔炎的藥物進入臨床研究,未來會有更多像是palifermin這樣的藥物出現在我們的面前,幫助我們的病人渡過治療的難關,我想這個未來應該不會太久。

 


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