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惡性骨肉瘤肢體保留手術治療現況

台北榮民總醫院骨科部 吳博貴醫師

骨肉瘤在20多年前,可以說是一個『留腿不留命、留命不留腿!』的疾病。大多數的病患,多需行截肢(amputation)或是關節離斷手術(disarticulation),對病患身心造成重大的傷害。所幸,在近年來,隨著化學治療,放射診斷學以及手術不斷的進步,目前在我們台北榮民總醫院,截肢率約小於百分之十。大多數的病患,均可以行肢體保留手術(limb salvage)。但是基於有些情況仍無法避免需行截肢手術。
1、腫瘤侵犯範圍過大,侵犯重要之血管神經,如果要將腫瘤完整切除(wide excision),勢必傷及血管神經而留下無功能之肢體,反而不若截肢後穿義肢功能來得好。
2、腫瘤長於特殊罕見肢體解剖部位,如踝關節(ankle)或是足部(foot),造成腫瘤切除後重建困難。
3、復發之腫瘤和正常組織及神經血管嚴重粘黏。
4、小於五歲以下之兒童,日後會造成嚴重之長短腳。

所幸以上四種情況並不常見,大多數病患之肢體可以獲得保留。

骨肉瘤的手術,相對於『截肢』的便是『肢體保留』了。相較於截肢手術,行肢體保留手術時,醫師需約多花五至十倍的手術時間與更高的專注力。不但如此,能執行此手術的醫師需接受相當長時間的雙次專科訓練(包括骨骼肌肉腫瘤與人工關節)。
而肢體保留手術的主要精神有二:
第一:將腫瘤拿乾淨(廣泛性切除術, Wide Excision)
第二:恢復肢體功能(肢體重建,Limb Reconstruction)

這兩者缺一不可,都必須做到。若腫瘤拿不乾淨,就算手術後功能再佳,幾個.月後腫瘤便會復發。若腫瘤拿乾淨了,但肢體重建不當,病患仍無法行走(或上肢運動),那反而不如直接截肢。
所謂的『廣泛性切除術』,定義是指『沿著腫瘤的邊緣,帶著二至三公分的正常組織,將腫瘤切除』。也就是不能去弄破這顆腫瘤,不然容易造成局部的復發。而正常的組織應切掉多少公分(觀念上為保留安全的邊緣),目前並無定論,幾十年前的研究建議安全邊緣至少要三公分以上,但現在的觀念則認為一公分便足夠。也因此,有時我們對於侵犯範圍較小之腫瘤,在近幾年發展出『半皮質骨切除術(Hemicortical Resection)』與『骨端保留(Epiphyseal preservation)』等手術方式,可以減少正常組織的破壞與恢復很好的功能。
而在肢體重建方面,目前我們應用在臨床方法有兩種,分別為
1. 腫瘤型人工關節(tumor prosthesis)。
2. 生物性重建(Biological reconstruction)。

在腫瘤型人工關節方面,即切除腫瘤後的骨缺損部份,完全由金屬人工關節所取代。

這種重建的方式在早年必須在手術前作精密的放射線測量,依骨肉瘤侵犯的大小再向國外訂製尺寸相合的人工關節,等候時間長,且常關節送到台灣時腫瘤已長更大了。
從10多年前起,可調性人工關節(modular tumor prosthesis)即已引進台灣,可減少病患等待的時間。而近幾年來,台灣也可以自行生產,可依骨骼缺損部份的實際需求來增減零組件,以改變組裝人工關節的長度,這一類人工關節因為備有各種尺寸,如同樂高積木一樣術前不必訂作,使用起來方便、簡單,又可隨患者缺損的大小及特殊需求作長度的調整,而且也提供關節所需的穩定性及活動度。人工關節手術是肢體保留重建手術中最容易且『早期』結果最佳者,因以骨水泥固定關節,多數病患術後可立即下床負重行走,但是手術幾年之後不可避免的會有人工關節鬆脫及零件磨損的問題,這在活動量大的青少年身上更容易產.生,一次又一次的人工關節置換手術不但耗費健保資源甚鉅,面對一次比一次骨本損失更為嚴重的手術,關節使用壽命會越來越短,也不是病患或醫師所樂見的。如美國紐約西奈山醫學中心骨腫瘤大師Springfield教授名言:病人裝了訂製型人工關節後,初期大多很好,人也都很滿意,肢體功能恢復快,但如果骨癌治癒了,幾年後,他們常會因為要再次手術而深感懊惱,因此近幾年全球無數專家不斷的研發、設計,希望能降低關節鬆脫之機會進而延長關節使用壽命,也期待新一代的關節早日引進台灣。
在.生物性重建方面,相對於腫瘤型人工關節,最大的差別在於生物性重建是使用『真正的骨頭』來填補骨缺損,而非使用金屬物。而『真正的骨頭』來源包括使用異體骨(allograft)或是自體骨滅活(recycled autograft)。生物性重建有兩樣最重要的優點:

第一:重建的骨頭活化再生後,可以真正的重建病患的骨本。
第二:重建的骨頭和病患原本的骨頭,在幾個月後會發生生物性的癒合(union),而非使用骨水泥(bone cement)做固定。一旦癒合後,這塊重建的骨頭便不會發生鬆脫。

生物性重建中的異體骨,顧名思義是他人過世後所捐贈之骨骼。取出之骨骼需經過無菌包裝處理及病毒篩檢,確認無慮後儲存於攝氏零下七十至八十度之冷凍庫(我們稱之為骨庫)之中冷藏,兩週之後即可釋出給病患使用,幾乎沒有排斥的問題也不需要血型配對,且骨骼可以保存很久,不必急於找到受贈者。異體骨移植是相當廣為採用之重建方式,一具大體可嘉惠十數人是遺愛人間的最高表現,可以重建病患之骨本,為日後可能之再次手術留下後路。但是異體骨骼移植也有潛在一些併發症的風險,包括接合處骨不癒合(non-union)、感染、關節不穩定、關節軟骨細胞的破壞與骨折。但這幾年來,我們不斷的使用新的方法來克服這些問題,目前這些併發症的風險相對過去甚至其他國家的骨癌中心,已經是大大的降低了!

而因為異體骨來源有限,加上每個人的骨頭大小形狀不盡相同,因此衍生出了「自體骨滅活」的方式。所謂的『自體骨滅活』,便是對於有些長腫瘤之骨頭若沒有被嚴重破壞,我們可以將這些長滿腫瘤但質地仍不錯的骨頭取出,做一些特殊的處理將腫瘤殺死,而得到一塊乾淨的骨頭。這有點像是資源回收一樣,所以稱之為『recycled』 autograft。這種方式最大的優點,在於取自於病患自己本身的的骨頭,所以不用擔心骨頭的大小形狀會不同,也不用擔心會有疾病的傳染。

而一般我們臨床上會使用來滅活(意即殺死腫瘤細胞)的方式,包括體外高劑量放射線治療(extracorporeal irradiation)與液態氮(liquid nitrogen)。在國外也有醫院使用高壓消毒鍋、巴斯德加熱法與酒精等方式。所謂的體外高劑量放射線治療,就是我們將帶著腫瘤的骨頭,放入帶有高劑量的放射線的機器中(約10000~30000 Rad),將腫瘤完全殺死。而液態氮,就是我們將帶著腫瘤的骨頭浸泡在攝氏零下 -196度的液態氮中20分鐘,將腫瘤完全殺死。目前我們臺北榮總使用體外高劑量放射線治療已經有20年的經驗,而在2005年開始使用液態氮治療至今也有9年的時間。依我們的經驗與全世界的醫學文獻報告,這兩種對於治療骨腫瘤而言,均是相當可信賴的方法。

現在骨肉瘤的治療,不論是化學治療或是手術治療,均已有相當的進步!若病患沒有併發肺部之轉移,在正確的治療方針之下,約有七至八成可以被治癒。目前科學家與骨科醫師們,正從事研究『免疫療法』與設計更新穎的手術方式,希望在未來能帶給病患更大的福祉!


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