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安潔莉娜裘莉妳錯了!?

陳博明

國際知名的女星安潔莉娜裘莉在去年5月投書美國紐約時報,發表一篇名為「我的醫療選擇」(My Medical Choice)的公開信,文中披露她因為帶有「有缺陷」BRCA1基因,所以她已進行雙乳切除手術以預防乳癌發生,將來她也計畫進一步接受預防性的卵巢加輸卵管切除手術以減少卵巢癌的發生。這件事廣泛引起世人關注,並在電視宣導相關乳癌基因的檢測及預防醫學的重要。

裘莉切除雙乳手術的主要的原因是她的家族帶有BRCA1基因異常,她的母親46歲罹患乳癌,56歲往生,而她的阿姨也在不久以前死於乳癌,享年61歲。

安潔莉娜裘莉的劇烈舉動引起很大的迴響,很多女性稱她為「女英雌」,而醫界反應也兩極,很多的報導贊同安潔莉娜裘莉的決定,但也有一些專家認為切除乳房作為乳癌的預防治療是「心理決定」而非「醫學決定」,前者贊成的理由是帶有BRCA基因突變的婦女在一生中約有87%及50%遭受到罹患乳癌及卵巢癌的風險。一旦罹患乳癌,對側乳房轉移的風險也高達36%,但是後者認為美國帶有BRCA1及BRCA2的女性分別高達1/300和1/800,如果她們全部都選擇切除乳房作為預防乳癌的策略,則以美國女性1億人來推算,將有30萬名女性會沒有乳房,就如希臘古時候傳說中的亞馬遜女戰士為了射箭方便切除右乳一樣成為「乳房切除」之王國,何況乳房對女性而言是重要的第二性徵。又BRCA基因異常並不是唯一引發乳癌風險的因素,其中還包括受外在影響「表觀基因」的改變,如果在日常生活中避免致癌因子,譬如注重攝取飲食、體重維持以及正常運動等,將可減少癌症的發生。

對安潔莉娜裘莉而言,她的母親及阿姨罹患乳癌,自己本身又帶有BRCA1基因,確實是屬於高危險群,以外科手術做器官組織切除的方式作為預防在一般準則上並非大錯。她已進行雙乳切除手術,將來她也計畫進一步接受預防性的卵巢加輸卵管切除手術以減少卵巢癌的發生。但到底要切除乳房還是卵巢呢?這是值得深思的問題。

一般而言,BRCA基因帶原者,都是在女性比較年輕時引發乳癌,而BRCA1基因突變會有二倍增加骨盆腔漿液性癌(pelvic serous cancers)的風險,包括卵巢癌,其發生率高於BRCA2基因突變,而引發乳癌的風險比較低。實施雙側輸卵管及卵巢切除術(bilateral salpingo-oophorectomy)不但可以預防骨盆腔漿液性癌的發生,而且可以減低女性荷爾蒙分泌,減少乳腺細胞暴露在荷爾蒙的風險。又,乳房的檢查比卵巢的檢查更容易得以早期診斷癌症,譬如乳房X光檢查或超音波檢查等,而卵巢癌目前沒有很好的診斷工具或生物標記來篩檢。

接下來的問題是要先切除輸卵管後再切除卵巢或者同時切除兩者?因為卵巢癌發生的源頭60%來自輸卵管,所以卵巢癌的預防手術必須將卵巢與輸卵管一併切除,但是太早切除的話會使婦女提早進入更年期,導致骨質疏鬆、增加心血管疾病的風險,以及發生更年期障礙等,而使生活品質下降,故有些專家認為分兩階段手術,在40歲時實施預防性的切除輸卵管,而將卵巢延至50歲。但是有也專家認為目前沒有臨床試驗證明分段手術預防效果及副作用的減少優於或等於同時切除,分段手術除了病人要接受兩次的手術外,也要考慮到醫療費用的問題,兩段手術的費用是一次切除的兩倍,何況高危險群婦女也可以服用抗女性荷爾蒙的tamoxifen或芳香環轉化酶抑制劑(Aromatase inhibitors,簡稱AI)來預防乳癌的發生。

由於BRCA1基因突變者發生卵巢癌的風險較高,而乳房篩檢比較容易早期診斷乳癌,所以安潔莉娜裘莉照理應該先切除卵巢而非先切除乳房,所以安潔莉娜裘莉妳錯了,您們的意見呢?請上本基金會網站挑戰!

 


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