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從「台大醫師健檢多人罹癌」談起:256切電腦斷層簡介

台北榮總放射線部呼吸循環放射線科 陳俊谷醫師

日前台大醫院為其醫師作低劑量的胸部電腦斷層篩檢,在數百位醫師中竟發現十幾位已罹患癌症,多數為肺癌,此比率之高,令人心中為之一凜。

惡性腫瘤長期居國人十大死因之首,而肺癌死亡數又是惡性腫瘤中最多的。肺癌的發生率並非惡性腫瘤中最高,但是因其預後差,即使醫學不斷進步,經過多年肺癌治療的發展,肺癌五年存活率(所有期別通算)也僅在百分之十六至二十一之間,但其中早期侷限性的肺癌可以藉由手術切除五年存活率可超過百分之五十,相較於已有遠端轉移的肺癌五年存活率僅百分之四,預後明顯較好。因此肺癌能早期發現,是很有效益的。

而什麼人比較容易得肺癌呢?這要從肺癌的危險因子談起,肺癌的危險因子主要有吸菸、石綿等職業暴露史(如砷、鉻、石綿、鎳、鎘、鈹、二氧化矽、柴油煙、煤煙)、氡氣暴露、其他癌症病史、家族中有肺癌病史、慢性阻塞肺病、肺部纖維化病史皆為已知之肺癌發生的危險因子。研究亦顯示二手煙暴露和肺癌的發生有關係,但關係程度較沒那麼強、賀爾蒙治療的使用和發生肺癌之間的關係則較不確定。

肺癌的症狀有咳嗽、喘、胸痛、頭痛、臉頸或上肢腫脹、呼吸喘鳴聲、咳血,反覆肺炎、聲音沙啞等,但多數這些症狀不具有特異性,且有時肺癌根本沒有症狀,這更增加了早期診斷的困難性。

影像學檢查是一種常用來偵測疾病的診斷檢查方法。常見的影像學檢查有胸部X光、磁振造影、正子造影、電腦斷層。胸部X光是一種應用廣泛的檢查,但因其偵測率低,並不適用於肺癌的篩檢,研究也指出以胸部X光片進行篩檢,有篩檢的族群的肺癌死亡率並沒有低於沒接受篩檢的族群。磁振造影(MRI)雖無輻射線但對於肺部病灶的偵測以及鑑別診斷方面遠不及電腦斷層,因此也非良好的篩檢影像學工具。至於正子掃描,因輻射劑量不低,通常應用於肺癌的分期,或在已發現可疑病灶的情形下偵測遠端是否有其他轉移性病灶、鑑別淋巴結是否有可疑的轉移,抑或是鑑別實性肺結節的可能病因。目前並非篩檢第一線的影像學工具。

肺癌篩檢的標準方式是胸部低劑量電腦斷層。電腦斷層具有檢查時間短、空間解析度高,以及和操作者依賴性較低的特色,是肺部檢查非常重要的一種方法。其主要缺點在於具有輻射性。電腦斷層的原理為X光在多角度照射經過受檢者身體後到達多個偵測器,之後經過電腦的運算後可得到多張不同切面影像的影像,而參數的調整之下,可使輻射劑量大幅下降。電腦斷層的技術隨著時間演進,偵測器的排數也漸漸增加,如此一來在同樣時間可獲取的影像以及切面數也漸漸的增加。從早期電腦斷層發展在單排、四排、十六排偵測器時都是一排一切,在六十四排開始就有一些一排兩切的機型,所以有一二八排兩五六切或三二零排六百四十切等,對於心臟檢查方面,新一代的多排偵測器電腦斷層機種排在減低劑量以心臟檢查幫助較明顯。而在低劑量的肺癌篩檢方面,新一代的電腦斷層優勢在於具備新的X光準直技術,使不必要的輻射稍微減少,另新一代的電腦斷層或可選配新的重組技術可降低輻射劑量。而偵測器排數本身的增加帶來的優勢主要在憋氣時間可大幅減少,可減少因憋氣憋不住時因呼吸造成的影像假影或模糊,而對於輻射劑量方面則影響較小一些。而在空間分辨率方面則略為進步。

至於哪些人較有需要做篩檢呢? 目前美國國家綜合癌症網路(NCCN)肺癌篩檢指引所列進行篩檢有益的病患族群有兩大類。第一類為年齡大於等於五十五歲,吸菸包年數大於等於三十者。第二類為年齡大於等於五十歲以及吸菸包年數大於等於二十者且同時具有前段所述的肺癌危險因子的族群。

因為電腦斷層具有輻射性,進行多次的電腦斷層的輻射劑量累計增加,大量輻射是造成癌症發生的原因之一。因此輻射劑量和篩檢效益如何衡量是一個議題。低劑量胸部電腦斷層平均劑量大約1.5毫西弗,大約僅是一般傳統電腦斷層的五分之一,劑量頗低,但如果長期接受年度的電腦斷層的檢查,累積的輻射劑量也是可觀的。模擬的研究推估,如果百分之五十曾經吸菸或現仍吸菸者都進行低劑量電腦斷層肺癌篩檢的話,肺癌的的病例數會增加百分之一點八。肺癌高風險的族群進行低劑量胸部電腦斷層肺癌篩檢的較有效益。反之則並無定論。

肺癌在低劑量電腦斷層下的表現常以結節來表現,依據在電腦斷層的結節的特性不同,會有不同的追蹤方式,一般來說,極微小的肺部實性結節、部分實性結節或毛玻璃樣影會考慮年度追蹤,較大一些的結節會考慮較短的追蹤時間觀察變化,如追蹤的低劑量電腦斷層中該結節有顯著增大,則考慮進一步檢查如切片檢查,如果更大一些的則可能會考慮立刻進一步檢查。至於要追蹤多久呢? 目前對於追蹤時間長短及年紀多大就不須追蹤這兩點並無定論。

肺癌篩檢常有偽陽性的情形。偽陽性,意即檢查結果為陽性,但最終無該疾病的情形。任何檢查都有偽陽性,尤其是一個好篩檢的檢查其目標是找出疾病,所以其特性都是偽陰性低但偽陽性高的。在一大型對肺癌高風險族群吸菸族群的研究中,以偵測出有大於等於四毫米的結節為檢查陽性的話,在三次連續的年度低劑量電腦斷層肺部篩檢中有任一次檢出大於等於四毫米的結節有百分之三十九,偽陽性有百分之九十六點四。因此篩檢結果為陽性者,可藉由臨床專科醫師的諮詢來擬訂後續計畫,依情況不同可能以藉由的低劑量電腦斷層的追蹤結節的變化或進一步的檢查如正子攝影或切片等方式來確定是否有肺癌。

總結的來說,常以256切或者多切面電腦斷層儀進行的低劑量胸部電腦斷層肺癌篩檢是一種良好的篩檢工具,可偵測微小的肺部癌性變化。而接受低劑量電腦斷層肺部篩檢有較顯著的效益的族群為肺癌高風險的族群,如吸菸者。若發現結節,因有偽陽性的可能,篩檢所得結果尚須依照醫師的建議安排後續的追蹤或進一步的診斷步驟來確認。


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