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子宮頸癌放射治療新進展

台北榮民總醫院 腫瘤醫學部 放射治療科 劉裕明主任

根據世界衛生組織(WHO)的報告,子宮頸癌是全球婦女第二常見的癌症,全年大約有38萬個新病例,發生率較高的地區包括中南美洲、非洲、印度半島等地。台灣在全球各國比較起來大約是在二十幾位左右,也算是比較高的地區。子宮頸癌每年全世界約有 495,000 例新病患,其中造成 273,000 病患死亡。根據行政院衛生福利部的統計,民國99年,子宮頸惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的1.85%,當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的1.72%。發生率的排名於女性為第7位;死亡率的排名於女性為第6位。民國99年初次診斷為子宮頸惡性腫瘤者共計1,680人,占女性生殖器官個案數的34.84%;當年死因為子宮頸惡性腫瘤者共計704人,平均年齡約在55.7歲。

子宮頸癌的治療
大抵上來說早期性子宮頸癌算是一種治癒率很高的疾病,子宮頸癌的治療包括:手術、放射線及化學治療。第零及一期病人以手術治療為主,治療副作用很少,治癒率也很高。原則上期別在第二期A以前都可以藉由手術來清除腫瘤包括切除子宮及廓清骨盆腔的淋巴結。手術後婦癌醫師會根據手術發現及病理報告來決定是否追加放射治療或是同步放療化療;若到了晚期(第二期B、第三期、第四期上)之患者,則以同時使用化學藥物及放射線之同步放療或化學藥物療法為主。到了第四期末有遠端轉移及再發之子宮頸癌,則治療方式視個別情況而定,包括:腫瘤縮減或切除手術、放射線及化學療法。子宮根除術與放射線治療在效果方面是差不多的,但局部晚期的癌症,在治療後則容易復發,死亡率也較高,不易治療。

過去二十年來對於早期子宮頸癌治療方法上一直有所爭執,到底是手術切除好還是放射治療為佳,各方專家皆有所執,尤其是對於早期子宮頸癌第一期B期及第二期A期的治療爭議最大。以實證醫學而言,熟練的外科手術切除與精確的放射治療,二者在局部控制率、療效及五年存活率上,效果相當。目前盛行的腹腔鏡子宮根除手術由於傷口小、恢復快,故最近亦被採用做早期子宮頸癌根除手術治療,唯因需高層次技術,其預後和併發症,仍需更多研究方能瞭解。而因其為新的治療技術,腫瘤治療失敗與復發的模式(如位置與範圍)都與傳統開刀不同;術後放射線治療該如何安排也是新的課題。最重要的是如果病人能在婦癌腫瘤專科醫師(外科、放射腫瘤、病理、影像、核醫等)共同的檢視下決定期別,並依身體狀況及腫瘤特性,經討論後,在以病人利益為最高優先考慮下,所採行的任何一種治療方式都是可以接受的。

放射線治療的原理
放射線治療是癌症的三種主要治療方法之一﹐大約有60%的病人在治療過程裡需要放射線治療。放射線治療應用在癌症的治療已有100餘年的歷史。由於儀器設備的進步以及對癌症生物學的瞭解﹐現代的放射線治療已可使病人接受最大的療效﹐而又可避免對正常組織的傷害。放射線治療是利用高能量的放射束殺死癌細胞﹐與手術一樣是屬於局部療法。放射線治療殺死癌細胞的原理是利用癌症細胞與正常細胞對輻射線敏感度之不同,以輻射能破壞細胞內DNA的雙鏈構造使癌細胞因此無法生存或分裂而造成死亡。這種傷害在細胞生命週期的任一時期皆能發生﹐因此放射線治療的療效可能會延遲到細胞分裂或生長時才產生作用。

放射線治療的應用一般分根除性治療(Radical)與緩和性治療(Palliative)兩種,前者以控制癌病,延長生命為主,後者則以減輕症狀,提升生活品質為主。而根除性治療又依有無手術治療分主要放射治療(Definitive)與輔助放射治療(Adjuvant)。主要放射治療顧名思義,是以放射治療為主要的治療;輔助放射治療若於手術前執行(Pre-operative)其目的為使較大且不易切除之腫瘤縮小,以利手術切除之進行,若於手術後執行(Post-operative)則其目的為清除手術後可能殘餘之癌細胞,防止癌病復發。

子宮頸癌的放射治療適應症
子宮頸癌病人的放射線治療,依不同的癌病期別與其他治療的搭配而有不同的設計。

對於第二期B期(含)以上的病灶,由於癌症侵犯範圍廣,手術治療不能將惡性腫瘤完全切除,原則上施予放射線治療。此外病人因年齡太高不適於手術也會採取放射線治療為主要治療。子宮頸癌的放射治療主要以體外遠隔放射線治療和體內近接放射線治療,體外遠隔放射線治療的範團以骨盆腔為主,部分情形會依病情需要加上預防性主動脈旁淋巴區或鼠蹊淋巴區照射。

子宮頸癌病人在接受手術治療後,若病理檢查結果發現已有淋巴結的轉移,或子宮頸旁軟組織有癌細胞侵犯,或切除邊緣不乾淨時,需要再做手術後輔助性放射線治療,清除可能殘存的癌細胞,以加強手術切除的效果。根除性手術切除術可提供徹底的骨盆和腹部評估,包括是否有深部子宮頸組織侵犯、較大腫瘤與存在淋巴血管內癌細胞等中度危險因子或陰道殘端侵犯、子宮旁組織侵犯與淋巴腺轉移等高度危險因子。前者需考慮接受輔助性放射線治療,後者則需考慮施與輔助性化學治療合併放射線治療。子宮頸癌放射治療包括體外遠隔放射線治療,及陰道內近接放射線治療。而近年美國國家癌症中心多項研究都證實將放射線治療與化學治療合併使用時,可以更加改善子宮頸癌的局部控制率與存活率。

對於有遠端轉移的晚期子宮頸癌則以化學治療為主,放射線治療則只用於腫瘤大量出血、骨骼轉移伴隨的疼痛、腦轉移等症狀之緩和改善。

子宮頸癌放射治療的方法
子宮頸癌的放射線治療,主要為體外照射及體腔內照射兩種,體外照射是使用直線加速器產生的高輻射能量放射線,從體外進行照射,範圍包括:子宮、部份陰道、膀胱、直腸及骨盆腔淋巴結等。其優點是可依病情不同設計不同的照野,依腫瘤的形狀不同設計不同輻射能源分佈。由於輻射能是能由體外穿入體內至腫瘤,輻射能所經過的器官都會受到影響,造成副作用為其缺點。近接放射線治療則是利用特殊細長之中空器置入子宮腔內及陰道上部,於管腔內放入具放射活性之射源,直接照射腫瘤。其優點是劑量較淺且貼近腫瘤,周遭器官受輻射劑量較少,副作用少。缺點是因劑量淺,對於較深的腫瘤效果不好。一般是先使用體外照射照射 45-50.4格雷(Gy)之輻射劑量(每日一次,一週連續五天,約需5至6週)至骨盆腔以縮小腫瘤並清除可能的微小(microscopic)癌細胞,接著再使用體腔內照射,直接照射腫瘤,一週二次約2至3週,整個放射療程約需7至8週完成。

放射線治療的副作用
放射線治療屬於局部區域的治療,照射範圍一般只限於骨盆腔,以高輻射能量放射線殺死癌細胞時,也會照射到一些骨盆腔附近的正常器官,比如:腹部皮膚、肌肉、膀胱、直腸或是小腸等組織,造成一些副作用。放射線治療受傷組織的完全修復需待治療完全結束後才開始。副作用的照護方面,一般以症狀處理為原則。


急性副作用方面,子宮頸癌的放射線治療範圍大多包含腸道的骨盆腔,所以療程中的副作用也以腸道反應的腹絞痛、腹瀉、噁心為主,多在療程的三至四週起出現,持續至療程結束後一至二週緩解。此外若照射範圍涉及會陰部位,則可能有肛門或會陰部皮膚發紅及癢痛的情形,約在三至四週出現,會持續到治療後一至二週才緩解。有些病人會在每次體內近接治療後,出現短暫的頻尿及解尿疼痛等症狀。所有短期副作用多會在療程結束後逐漸復原消失。就腹瀉、腹痛等副作用之照護一般建議食用清淡、低渣之 飲食。症狀嚴重時可請醫師開立處方服用。並多喝水及注意肛門口護理,可於如廁後溫水坐浴。而對膀胱炎副作用所造成之頻尿、小便疼痛等現象,可請醫師開立處方服用並多喝水。若照射部位包括陰道,可能會引起陰道黏膜分泌減少、乾燥、搔癢等不適。且因易造成陰道黏膜發炎,建議不要有性行為,以免過度刺激而造成疼痛或感染。待療程結束後約莫二個月,發炎退後即可恢復性生活。若照野包含陰道下半部靠近外陰部位,可能造成外陰及鼠蹊部之皮膚發炎,導致皮膚發紅、搔癢、皺皮及疼痛等症狀,可由醫師開立藥物及藥膏以改善症狀。故放射線治療期間患者在生活上除應注意要充分休息,適度活動(如散步),飲食上要有足夠營養,避免高渣及刺激性飲食,攝取充足水份外,穿著寬鬆衣服,避免皮膚磨擦,放射治療範圍也應盡量避免陽光照射。


慢性副作用方面,一般是在治療結束後三至六個月或更久才出現,有些病人甚至在一至二年後發生,然而只有百分之十到二十的病人會有這個問題。在骨盆腔內的器官如直腸及膀胱,會因照射劑量的多寡對這兩個器官的黏膜細胞,產生不同程度的傷害;當糞便或尿液經過時就會刺激受傷的黏膜,而造成出血,產生血便及血尿的症狀。在治療後1-2年,可能有3-10%病人出現便血症狀的放射性直腸炎。亦有可能在治療後2-4年內可能有5-15%病人會出現血尿症狀的放射性膀胱炎。另外有30%的病人會出現陰道狹窄,性交疼痛等症狀,這些病人可在治療後使用陰道擴張器來治療。治療方式一般依副作用嚴重程度決定,輕微或中度副作用以保守治療為主,如軟便、類固醇抗發炎製劑灌腸,或出血引起貧血時的輸血,維持一段時間後靜待復原機會,持續惡化的長期副作用則可能需要外科手街修補。因骨盆腔照野包含大部分的生殖器官如卵巢、子宮、輸卵管等所以會影響生育能力。放射線治療後,可能造成停經、不孕。


放射線治療新進展

三度空間立體定位體外照射放射線治療(3-D conformal radiotherapy 3D CRT)
應用電腦斷層影像攝影所獲得腫瘤及鄰近各器官之精確解剖位置,將腫瘤、高風險區如淋巴結及鄰近各器官如子宮、部分陰道、膀胱、直腸於電腦中分別標定出,隨之以三度空間隨形治療電腦計劃以各種角度來計算腫瘤及附近組織的劑量分佈,再利用直線加速器控制之高輻射能光子射束殺死癌細胞以達成腫瘤控制。3D CRT 的優點在於能精密的定位腫瘤及其週邊正常組織體積,採較小的照射範圍,使腫瘤細胞接受較高劑量,有效改善癌症治療的效率,並能避開正常組織降低副作用。

強度調控體外照射放射線治療 (Intensity modulated radiotherapy, IMRT)
IMRT強度調控放射線治療為以 3D CRT為基礎,由清晰的影像劃出腫瘤及正常組織,在利用電腦強大的運算能力,先指定腫瘤及週邊組織預定接受的放射線劑量,再由電腦不斷地進行放射線劑量的運算與調整,使輻射劑量強度分布順著腫瘤型狀,可以較3D CRT更準確的給予所需的劑量到腫瘤體積上。與傳統放射線比較,它可以投射包覆更緊密結實的調變放射線束於腫瘤病灶,此項治療技術在臨床上帶來的最大的特點是在於可以「指定」某個特定位置的放射線劑量,因此更可以限制正常組織所接受的放射線,進而減少傷害。

影像導引體外照射放射線治療 (Image guided radiotherapy, IGRT)
由於體外照射放射線是採每日照射、多次給予的治療療程,病患每日躺臥的姿勢、擺設位置可能有些微不同,另外骨盆腔內的器官也可能因膀胱是否有漲尿、腸內是否有腸氣、甚至呼吸都會影響腫瘤與周邊器官組織之相關位置。雖然目前已有許多技術可以精確的控制輻射劑量的分佈,但解剖組織在治療過程中的運動和位移誤差仍是治療上重要的課題。過去解決的方法是加大治療的範圍以確保腫瘤在照射範圍內。然而加大照射範圍意味著較多的正常組織被照射,較多的副作用。利用裝設於直線加速器機頭的感測器(如電腦斷層影像)配合電腦軟體或腫瘤內植入金屬標記(gold seed marker)配合影像系統以獲得即時的影像,隨時監控腫瘤位置,而非僅依靠身體外部的記號。於患者進行治療前、治療中對腫瘤及 正常器官進行即時的監控,依據治療室中病患治療姿勢的影像及原先治療規劃的影像比對,並根據器官位置的變化調整治療條件,使放射線更精準地轟擊腫瘤組織,避免傷及無辜之正常組織。如此更可縮小放射治療的照野,使正常組織能夠得到更多的保護。而關於呼吸所引起的腫瘤或器官運動目前有動態之四度空間的電腦斷層影像(4D-CT)及即時呼吸同步追蹤調控系統,可以用來測量的病人呼吸模式及器官或腫瘤移動的範圍,電腦會根據病人的呼吸起伏來調控直線加速器開啟放射線給予治療。可以有效的集中照射,改善病人因為呼吸而造成腫瘤位移的影響。

適應性放射治療(Adaptive Radiation therapy, ART)
體外照射放射線治療療程中常因每日躺臥的姿勢、擺設位置可能的變化造成治療上的誤差。目前個人化特製的姿勢固定器及IGRT已可大幅改善躺臥的姿勢及擺設位置誤差,然而因腫瘤縮小、病患體型變化(大多是變瘦)所造成的治療誤差仍存在。治療期間多次的重新定位模擬、重新計劃模擬除可重新確認調整輻射劑量精確對準腫瘤外,也可針對已因照射而縮小之腫瘤設計較小之照野,減少正常組織輻射劑量,降低副作用。至於多久需重新計劃模擬,或需重新計劃模擬多少次目前並無定論。需視實際臨床變化來決定。
目前癌病之治療已進入生物分子標靶治療的境界。由於每個病患病情、生活習性、體質都不同,子宮頸癌的放射治療也將朝個別化精緻化的趨勢邁進。

 


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